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Definitionen
Sepsis
Bei einer Sepsis kommt es infolge einer inadäquaten, fehlregulierten Körperantwort auf eine Infektion zu einer lebensbedrohlichen Organdysfunktion, welche durch eine Zunahme um ≥ 2 Punkte im Sequential-Organ-Failure-Assessment (SOFA)-Score gekennzeichnet ist (Sepsis-3-Kriterien).
Septischer Schock
Bakteriämie
Eine Bakteriämie ist die zeitweilige Anwesenheit von Bakterien im Blut ohne systemische Entzündungsreaktion. Sie muss von der Sepsis abgegrenzt werden.
Multiorganversagen (MOV)
Ein Multiorganversagen (MOV) kennzeichnet sich durch einen gleichzeitigen oder rasch aufeinanderfolgenden, reversiblen oder irreversiblen Ausfall von ≥ 2 lebenswichtigen Organfunktionen.
Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)
Im Rahmen eines Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) kommt es zu einer Einschränkung (jedoch nicht zu einem kompletten Ausfall!) mehrerer Organfunktionen (v.a. Lunge, Nieren, Leber), die eine ärztliche Intervention erforderlich machen.
Die bisherigen Definitionen der Sepsis (die im Nachhinein als „Sepsis 1“ und „Sepsis 2“ benannt wurden) machten eine komplexe, systemische inflammatorische Entzündungsreaktion des Körpers (SIRS) für die Pathogenese verantwortlich, bei der häufig ein infektiöses Agens nachgewiesen werden konnte (Sepsis): Sepsis = Diagnose einer Infektion (klinisch oder mikrobiologisch) plus SIRS.
Da die SIRS-Kriterien im klinischen Alltag und auch in den IMPP-Fragen gegenwärtig weiterhin relevant sein werden, führen wir diese hier auf und zitieren sie auch an anderen Stellen, bis sich das „Sepsis 3“-Konzept ggf. komplett durchgesetzt hat.
SIRS (systemic inflammatory response syndrome)
Das SIRS ist eine inflammatorische systemische Abwehrreaktion des Organismus (→ Symptomkomplex, keine Diagnose!) unterschiedlicher Genese, die mit mindestens 2 der folgenden Symptome einhergeht:
Körpertemperatur: Fieber (≥ 38°C) oder Hypothermie (≤ 36°C) → bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung
Atmung: Tachypnoe (Frequenz ≥ 20/min) oder Hyperventilation (paCO2 ≤ 4,3 kPa bzw. ≤ 33 mmHg)
Leukozytenzahl: Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (≤ 4000/mm3) oder ≥ 10 % unreife Neutrophile im Differenzialblutbild.
(Gemäß der 3. Internationalen Konsensuskonferenz 2016 wird empfohlen, die SIRS-Kriterien nicht mehr zur Diagnose einer Sepsis anzuwenden.)
Schwere Sepsis
Erfüllung der Sepsis-Kriterien und Nachweis einer akuten Organdysfunktion (septisches Syndrom).
(Seit 2016 wird zudem empfohlen, den Begriff schwere Sepsis nicht mehr zu verwenden.)
Anlass für die Überarbeitung der Sepsis-Definition durch ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) bzw. SCCM (Society of Critical Care Medicine) waren neue pathophysiologische Erkenntnisse, aufgrund derer die o.g. SIRS-Kriterien als zu unspezifisch eingestuft wurden: SIRS-Kriterien können auch bei einfachen Infektionen erfüllt sein, andererseits können sie bei lebensbedrohlichen Infektionen jedoch auch ganz fehlen.
Laut der aktuellen Empfehlung von ESICM bzw. SCCM sollen die beiden Diagnostikelemente/Begriffe „SIRS-Kriterien“ und „schwere Sepsis“ nicht mehr verwendet werden.
Anstelle der SIRS-Kriterien wird von ESICM bzw. SCCM zur Diagnosestellung die Organdysfunktion in den Mittelpunkt gerückt (→ Studien belegten die entscheidende Bedeutung des Ausmaßes des induzierten Gewebeschadens!), die mithilfe des SOFA- (Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment) bzw. des qSOFA- (quick SOFA) Scores bestimmt werden kann.
Epidemiologie
Die Inzidenz der Sepsis hat trotz verbesserter Therapiemöglichkeiten für schwerkranke Patienten in den letzten Jahren deutlich zugenommen, sie beträgt in Deutschland ca. 370/100000 Einwohner/Jahr. Mit 75000 jährlichen Todesfällen nehmen die schwere Sepsis und der septische Schock Platz 3 in der Todesursachenstatistik ein. Etwa ein Drittel der Patienten, die auf die Intensivstation aufgenommen werden, haben eine Sepsis.
Risikofaktoren für die Entwicklung einer Sepsis sind:
hohes Alter
Neugeborene
schwere Allgemeinerkrankungen (z.B. strukturelle Lungenerkrankung)
Abwehrschwäche: z.B.
angeborene oder erworbene Immundefekte
Tumorerkrankungen
Z.n. Splenektomie oder funktionelle Asplenie
antiinfektiöse Vorbehandlung
Hospitalisierung > 5 Tage
Verbrennungen
große operative Eingriffe
intravasale Katheter.
Die verursachende Infektion ist klinisch nicht immer erkennbar. Besonders bei älteren Patienten bleibt die Infektionsquelle oft okkult.
Erreger
Die häufigsten Auslöser einer Sepsis sind gramnegative Bakterien (E. coli, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiellen, Proteus), grampositive Kokken (Staphylokokken, MRSA, Streptokokken) und Anaerobier. Pilzinfektionen (Aspergillus fumigatus und Candida albicans) treten v.a. bei abwehrgeschwächten Patienten auf.
Ätiologie
Es gibt verschiedene Auslöser einer Sepsis:
Atemwegsinfektionen: am häufigsten (zu ca. 50 %)
abdominelle Infektionen (z.B. Gallenwege, Sigmadivertikel): ca. 25 % d.F.
urogenitale Infektionen: ca. 10 % d.F.; häufigste Erreger sind Enterobakterien, zu 45–60 % E. coli, häufig auch Proteus und Klebsiellen
Meningitis
Endokarditis
infizierte Katheter: ca. 5 % d.F., häufigster Erreger ist Staphylococcus epidermidis (Anteil ca. 30–40 %).
Pathogenese
Der Ablauf der Sepsis lässt sich nach gegenwärtigem Kenntnisstand in 3 Stadien einteilen:
systemische Einschwemmung von Mikroorganismen oder deren Produkte aus einem Fokus/mehreren Fokussen.
systemische Aktivierung mehrerer Mediatorsysteme (reaktive Sauerstoffspezies, Zytokine) und inflammatorischer Zellen (Granulozyten)
Induktion einer maximalen Entzündungsreaktion: diffuse entzündliche Prozesse in zahlreichen Mikrozirkulationsgebieten mit inadäquater Gewebe- bzw. Organperfusion, die im Extremfall in ein Multiorganversagen einmünden.
Im Verlauf der Sepsis ändert sich das Zytokinmuster (Zytokinshift), sodass sich pathophysiologisch 2 „Sepsis-Phasen“ unterscheiden lassen:
hyperinflammatorische Frühphase: überschießende Freisetzung proinflammatorischer Zytokine (v.a. TNF-α, Interleukin-1 und -6)
Immunparalyse (Spätphase): Dominanz antiinflammatorischer Zytokine (v.a. Interleukin-10 und -13, TGF-β), Suppression der proinflammatorischen Mediatoren.
Hyperinflammatorische Frühphase von SIRS und Sepsis
Sowohl SIRS als auch Sepsis führen beide zu einer Aktivierung des zellulären und humoralen Immunsystems mit Freisetzung zahlreicher proinflammatorischer Mediatoren, die über direkte und indirekte Schädigungen der peripheren Organe eine Multiorgandysfunktion auslösen können.
(Quelle: Haverkamp et al., Internistische Intensivmedizin, Thieme, 2008)Die systemische Zytokinausschüttung bewirkt eine überschießende Immunantwort des Körpers mit u.a. einer generellen Vasodilatation mit relativem intravasalen Volumenmangel. Anfangs wird dies durch eine vermehrte Sympathikusaktivierung und damit eine Steigerung des Herzzeitvolumens ausgeglichen (hyperdyname Phase), im weiteren Verlauf ist dies jedoch durch ein Abnehmen der kardialen Pumpleistung nicht mehr möglich (hypodyname Phase, septischer Schock).
Die verschiedenen Mechanismen führen in den kapillären Endstromgebieten zu Mikrozirkulationsstörungen durch Mikrothrombosierung, Perfusionsfehlverteilung und „Capillary Leakage“ mit Extravasation von Flüssigkeit. Obwohl die Makrozirkulation erhalten bleibt, resultieren lokale Ischämien, die durch Störungen der zellulären Sauerstoffverwertung verstärkt werden. In der Folge sind die zellulären Funktionen und damit die Organfunktionen beeinträchtigt. Wird in dieser Situation nicht rechtzeitig mit einer adäquaten Therapie begonnen, kommt es durch die zunehmende Einschränkung des zellulären Erhaltungsstoffwechsels zu Zellnekrosen und zum Verlust der Organfunktion.
Symptomatik
Die Sepsis beginnt i.d.R. schlagartig mit hohem Fieber
Tachykardie
Hyperventilation mit respiratorischer Alkalose
verminderte arteriovenöse Sauerstoffdifferenz
normaler oder leicht erniedrigter Blutdruck
warme, trockene Haut.
Abfall des zentralvenösen Drucks
erhöhte arteriovenöse Sauerstoffdifferenz
feuchte, blasse, kühle Haut (Kreislaufzentralisation)
metabolische Azidose
Körpertemperatur kann sowohl erniedrigt als auch erhöht sein.
| Schockphase | Pathophysiologie | Befunde |
hyperdyname Schockphase |
|
|
hypodyname Schockphase |
|
|
avDO2 = arteriovenöse Sauerstoffdifferenz | ||
Ältere Patienten entwickeln eher untypische Symptome (Verwirrtheit, Hypothermie), die oft zu spät dem Krankheitsbild „Sepsis“ zugeordnet werden, weshalb diese Patientengruppe durch einen verzögerten Therapiebeginn besonders gefährdet ist!
Spezielle Verlaufsformen der Sepsis
Waterhouse-Friderichsen-Syndrom
OPSI-Syndrom (Overwhelming Postsplenectomy Infection-Syndrom) bei Z.n. Splenektomie: foudroyant verlaufende bakterielle Infektion und Sepsis v.a. durch Pneumokokken oder Haemophilus influenzae ausgelöst.
Toxic-Shock-Syndrom (TSS)
Puerperalsepsis
Diagnostik
Die Diagnose wird in erster Linie anhand der klinischen Symptome (regelmäßige komplette körperliche Untersuchung, Hinweise auf lokalen Fokus!) und Laborparameter gestellt, wobei die Symptome sehr variabel auftreten können.
Es gibt keinen alleinstehenden Parameter, anhand dessen man die Diagnose Sepsis stellen kann. Im Vordergrund steht immer die Kombination aus Vitalparametern, Laborwerten, hämodynamischer und Organfunktion. Eine positive Blutkultur bedeutet also nicht gleich, dass der Patient eine Sepsis hat. Übrigens findet sich – abhängig von einer antibiotischen Vorbehandlung – auch nur bei etwa 30 % der Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock eine Bakteriämie (→ positive Blutkulturen).
Bei V.a. eine bakterielle Sepsis ist die sofortige Abnahme von Blutkulturen durch Venenpunktion (mindestens 2 Paare!), von Abstrichen, Mittelstrahl- oder Blasenkatheterurin (bei Urosepsis) oder Liquor (bei V.a. Meningitis) zum kulturellen Erregernachweis (mit Resistenzprüfung) entscheidend. Weiters können bildgebende Verfahren (z.B. Röntgen-Thorax, Sonografie der Nieren und der ableitenden Harnwege) und ggf. eine explorative Laparoskopie zur Fokussuche hilfreich sein.
Veränderung der Laborparameter bei Sepsis
Entzündungsparameter:
evtl. Änderung der IL-6-Konzentration (Hinweis auf schlechte Prognose)
evtl. Zeichen einer Verbrauchskoagulopathie (disseminierte intravasale Gerinnung, DIC):
D-Dimere ↑
Antithrombin (früher Antithrombin III) und Fibrinogen ↓
evtl. Zeichen der Nierenfunktionsstörung: Retentionsparameter ↑
evtl. Zeichen der Leberfunktionsstörung: Transaminasen, Bilirubin zur Überwachung der Leberfunktion (Anstieg als Hinweis auf ein akutes Leberversagen), Ammoniak ↑, Albumin ↓, Hypoglykämie
Blutgasanalyse: in der Frühphase respiratorische Alkalose (Hyperventilation), im Verlauf metabolische Azidose.
Die Sepsis ist ein sehr wichtiges Krankheitsbild, und das nicht nur für das IMPP! Auch Anästhesisten und Intensivmediziner fragen gerne nach den typischen Laborkonstellationen: Merke dir: Thrombozytenabfall, CRP- und Prokalzitoninanstieg.
Hinweis auf die Schwere einer systemischen Infektion geben eine verminderte Vigilanz, ein niedriger arterieller Blutdruck, ein Abfall der Thrombozytenzahl und eine verschlechterte Nierenfunktion.
Bei Prokalzitoninkonzentrationen < 0,5 ng/ml ist eine Sepsis eher unwahrscheinlich, ab einem Schwellenwert von 2,0 ng/ml hochwahrscheinlich. Allerdings gilt es zu beachten, dass z.B. ein operatives Trauma und andere Ursachen (z.B. Verbrennung) ebenfalls zu einer transitorischen PCT-Erhöhung führen können.
SOFA-Score und qSOFA-Score
Die SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)-Kriterien sind das Schlüsselelement der neuen Sepsis-Definition und schon seit längerem in Gebrauch, um den Schweregrad einer Organdysfunktion bei Patienten auf Intensivstationen zu beurteilen. Dabei werden folgende 6 Kriterien berücksichtigt:
Atmung (Oxygenierungsindex nach Horowitz)
Gerinnung (Thrombozytenzahl)
Leber (Bilirubinwert)
Herz-Kreislauf (Blutdruck bzw. Katecholaminbedarf)
Zentralnervensystem (GCS)
Niere (Kreatininwert bzw. Urinmenge).
Der Funktionsgrad dieser 6 Organsysteme wird mit jeweils 0 bis 4 Punkten bewertet. Der Basiswert des SOFA-Scores liegt bei 0 Punkten, wenn keine Organdysfunktion als Vorerkrankung bekannt ist. Die Diagnose Sepsis wird bei einem akuten Anstieg um ≥ 2 Punkten gestellt.
Die einzelnen Parameter des SOFA-Scores sowie deren Bewertung ist Teil der Intensivmedizin.
Studien zeigten, dass die SOFA-Kriterien die Mortalität intensivmedizinischer Patienten besser vorhersagen als die früheren SIRS-Kriterien. Bei Patienten außerhalb von Intensivstationen sind die rein klinischen qSOFA-Kriterien sowohl den SOFA- als auch den SIRS-Kriterien überlegen.
2016 wurde von der ESCIM bzw. SCCM das vereinfachte Screening-Werkzeug qSOFA (quick-SOFA) veröffentlicht, das außerhalb der Intensivstation (ohne Labordiagnostik, z.B. prähospital, in der Notaufnahme) gefährdete Patienten mit erhöhtem Risiko einer Organdysfunktion und besonders hohem Sterblichkeitsrisiko identifizieren kann. Der V.a. Sepsis besteht dann, wenn zusätzlich zum Verdacht auf eine Infektion mindestens zwei der drei folgenden Kriterien erfüllt sind:
Therapie
Grundsätzlich gilt, dass Patienten mit der Verdachtsdiagnose Sepsis schnellstmöglich intensivmedizinisch behandelt und überwacht werden müssen. Zudem sollte zur adäquaten Überwachung des Patienten und Kontrolle der intensivmedizinischen Therapie ein erweitertes hämodynamisches Monitoring etabliert werden. Eine erfolgreiche Therapie stützt sich auf:
sofortige kalkulierte Breitbandantibiose („hit hard and early!“)
symptomatische Behandlung mit Unterstützung von Kreislauf und Atmung bzw. Therapie der Komplikationen (Ziel: Aufrechterhalten eines ausreichenden arteriellen Mitteldrucks und einer ausreichenden Oxygenierung!)
Sanierung des Infektfokus (z.B. chirurgisch, Drainage, Spülung, Katheter)
Behandlung der prädisponierenden Grundkrankheit (z.B. Immunschwäche).
Grundsätzlich gilt: Zeit ist der kritische Faktor! Frühestmögliche Antibiotikatherapie, Fokussanierung, adäquate Volumentherapie und supportive intensivmedizinische Therapie stellen die wichtigsten Säulen der Sepsis-Therapie dar.
Auch nach vielen Jahren intensiver Forschungsarbeit existiert bisher weiterhin keine spezifische Therapie!
Therapieansätze bei Sepsis
Synopsis der Therapie bei schwerer Sepsis und septischem Schock. Ma = Makrophagen, Gr = Granulozyten.
(Quelle: Wilhelm, Soeffker, Schmidt et al. Der beatmete Patient mit Sepsis und Multiorgan-Dysfunktion – Rasche zielgerichtete Therapie für eine bessere Prognose. Klinikarzt 2008; 37(05): 235-240. doi:10.1055/s-2008-1081272)Antibiotikatherapie
Entscheidend ist die schnelle, adäquat dosierte, parenterale Gabe eines suffizienten Antibiotikums unmittelbar nach der Abnahme von Blutkulturen; die Therapie sollte dabei unbedingt an das Risikoprofil des Patienten und die örtliche Resistenzlage angepasst werden.
Die antibiotische Therapie sollte möglichst in der 1. Stunde nach Abnahme von Blutkulturen (telefonische Anmeldung im Labor) nach dem Beginn der klinischen Symptomatik begonnen werden (dadurch deutliche Reduktion der Mortalität). Bei unbekanntem Erreger wird zunächst eine kalkulierte Antibiose mit möglichst breitem Spektrum (First-Line-Chemotherapie) begonnen, die sowohl grampositive als auch gramnegative Keime erfasst und schnell sowie bakterizid wirkt.
Bei Verdacht auf Urosepsis
Bei Verdacht auf bakterielle Meningitis
Bei Verdacht auf Staphylokokkeninfektion Gabe von Vancomycin, bei Verdacht auf die Beteiligung von Anaerobiern (z.B. abdominelle Infektionen) zusätzliche Gabe von Metronidazol. Initialtherapie bei
MRSA: Linezolid (pneumogene Sepsis) oder Daptomycin (nicht bei pneumogener Sepsis) oder Glykopeptid + Rifampicin oder Fosfomycin.
MSSA: Eine Kombination aus Cephalosporin Gruppe 1/2 + Rifampicin oder Fosfomycin oder eine Kombination aus Clindamycin oder Isoxazolylpenicillin + Rifampicin oder Fosfomycin oder Clindamycin
Verdacht auf Sepsis durch gramnegative Erreger: Acylaminopenicillin (z.B. Piperacillin) + β-Laktamaseinhibitor (z.B. Tazobactam), Carbapenem (z.B. Meropenem), Fluorchinolon der Gruppe 2 (z.B. Ciprofloxacin), Cephalosporin der Gruppe 3b (z.B. Ceftazidim).
Durch intravenöse Gabe werden die höchsten Dosen erreicht, ggf. ist eine Anpassung an die Nieren- und Leberfunktion notwendig.
Neben der antibiotischen Kombinationstherapie empfiehlt sich eine orale antimykotische Dekontamination (nicht Therapie!) z.B. mit Amphotericin B oder Nystatin.
Die sog. Reserveantibiotika mit sehr breitem antibakteriellen Spektrum (z.B. Carbapeneme) werden erst in 2. Linie (Second-Line-Chemotherapie) eingesetzt.
Bei Therapieversagen muss v.a. an Resistenzprobleme (Pseudomonaden, S. aureus, Serratia, Enterobacter cloacae), an Erreger mit langer Persistenz (Mycobacterium tuberculosis) und sekundäre Pilzinfektionen (zusätzliche antimykotische Therapie mit Fluconazol oder Amphotericin B) gedacht werden. Die Leitlinie empfiehlt daher, bei Patienten mit entsprechendem Risikoprofil, eine antimykotische – ggf. auch antivirale – Therapie frühzeitig und zusätzlich zur Antibiose zu erwägen. Sobald die mikrobiologischen Befunde inkl. der Resistenzbestimmung vorliegen, wird die Therapie deeskaliert und eine gezielte Behandlung angeschlossen.
Im Falle des Nichtansprechens auf die eingeleitete Therapie sollten Kontrollblutkulturen abgenommen werden.
Die Therapiedauer ist abhängig von:
der Art des infizierten Gewebes
der evtl. möglichen chirurgischen Sanierung des Infektionsherdes (ubi pus, ibi evacua!)
der Grunderkrankung
der Sensibilität des Erregerstammes gegenüber dem gewählten Antibiotikum.
Die Therapie sollte mindestens noch 3 Tage nach dem weitgehenden Abklingen aller septischen Parameter fortgeführt werden.
Orientierend wird in Hinblick auf die meisten mit Sepsis assoziierten Infektionen eine antimikrobielle Therapiedauer von 7–10 Tagen empfohlen, die jedoch bei Patienten mit Staphylococcus aureus-Bakteriämie, bestimmten Virus- und Pilzinfektionen und/oder ungünstigen Begleitfaktoren länger sein sollte. Umgekehrt darf sie kürzer ausfallen bei Patienten mit bestimmten Sepsisformen (z.B. urogenitaler Sepsis) und günstigem Heilungsverlauf, angelehnt an den Prokalzitoninwert.
Der Verbrauch von Antibiotika bei Sepsis lässt sich signifikant senken, wenn sich die Therapie am Prokalzitoninspiegel orientiert: ein gängiger Algorithmus besteht darin, die Antibiotikatherapie zu beenden, wenn der Prokalzitoninwert (PCT) um > 80 % von dessen Spitzenwert oder auf < 0,5 ng/ml abgesunken ist.
Supportive Therapie
Zur Sicherstellung einer ausreichenden Sauerstoff- und Nährstoffversorgung der Gewebe müssen Kreislauf, Atmung und Stoffwechsel unterstützt werden. Supportive intensivmedizinische Interventionen umfassen außerdem intensivpflegerische Maßnahmen, regelmäßige Lagewechsel zur Prophylaxe von Dekubitalulzera, ggf. eine Nierenersatztherapie bei Niereninsuffizienz sowie eine parenterale Ernährung. (Es wird eine kombiniert enteral/parenterale Ernährung innerhalb der ersten 7 Tage empfohlen, sofern eine zielorientierte und an die individuelle Toleranz adaptierte Steigerung der enteralen Ernährung nicht möglich ist. Bei Kontraindikationen für eine enterale Ernährung wird der frühzeitige Einsatz einer an die inividuelle metabolische Toleranz adaptierten rein parenteralen Ernährung empfohlen.)
Da klinische Studien heterogene Effekte einer Volumentherapie zeigen, empfehlen aktuelle Leitlinien eine initiale Volumentherapie von mindestens 30 ml/kg KG innerhalb der ersten drei Stunden. Die weitere Volumentherapie sollte anhand einer kontinuierlichen Beurteilung des hämodynamischen Status (z.B. mittels PiCCO, fokussierte Sono-/Echokardiografie, „Passive Leg Raising“-Test) bemessen werden, da eine Volumenüberladung vermieden werden sollte. Bei Sepsis-Patienten wird der Einsatz von Kristalloiden gegenüber Kolloiden bevorzugt und der Einsatz von HAES ist kontraindiziert. Bei ausgeprägtem Bedarf an Kristalloiden kann der Einsatz von Albumin (→ antiinflammatorische und immunmodulatorische Effekte!) sinnvoll sein.
Grundsätzlich gilt, dass die Volumentherapie patientenorientiert, das heißt unter Berücksichtigung der patientenspezifischen Faktoren (z.B. Vorerkrankungen), erfolgen sollte, da es ansonsten zu einer Verschlechterung der Gesamtsituation mit erhöhter Mortalität kommen kann.
Kreislaufstabilisierung: adäquate Volumensubstitution (→ Optimierung der Vorlast!) mit balancierten Vollelektrolytlösungen (z.B Ringer-Acetat), ggf. Einsatz vasopressorischer Substanzen (z.B. Noradrenalin als 1. Wahl, bei Bedarf ergänzt durch Vasopressin oder Epinephrin, ggf. Dobutamin)
Beseitigung der Gewebehypoxie: Intubation und Beatmung bei respiratorischer Insuffizienz, ansonsten adäquate O2-Gabe
Infusion von Erythrozytenkonzentraten: eine Transfusionsindikation besteht in der Regel bei einem Hb-Wert < 6–7 g/dl bzw. einem Hkt-Wert von 0,23–0,25, bei Risikopatienten wird ein Hb-Wert von 10 g/dl bzw. ein Hkt-Wert von 0,30 angestrebt
Blutzuckereinstellung: die Regulierung des Glukosespiegels (Insulingabe) kann bei intensivmedizinisch betreuten Patienten mit septischem Schock erwogen werden (Schwellenwert > 180 mg/dl), eine intensivierte Insulintherapie (cave: schwere Hypoglykämien!) wird allerdings – entgegen früherer Empfehlungen – heute nur noch bei deutlich erhöhten Blutglukosewerten empfohlen.
Schmerztherapie (z.B. mit Fentanyl) nach Bedarf
Patienten mit prolongierter Sepsis (> 2–3 Tage) profitieren aufgrund des hyperkatabolen Eiweißmetabolismus von der enteralen (z.B. über Duodenalsonden) Verabreichung von Nährstoffzusätzen. Beachte die schwankende Glukosetoleranz der Patienten!
Die Prophylaxe von Stressulzera erfolgt mit H2-Rezeptorantagonisten oder Protonenpumpeninhibitoren. Sie wird nur bei Patienten mit Sepsis oder septischem Schock, bei denen Risikofaktoren für gastrointestinale Blutungen vorliegen, empfohlen.
Prophylaxe von Thrombosen und einer DIC: low-dose-Heparinisierung mit unfraktioniertem Heparin (UFH) oder niedermolekularem Heparin (NMH), sofern keine Kontraindikationen in Bezug auf die Verwendung dieser Wirkstoffe vorliegen.
Prophylaxe von akutem Nierenversagen: Optimierung der Hämodynamik und Volumensubstitution, kann ggf. durch forcierte Diurese mit Furosemid erreicht werden. Die Applikation von Furosemid ist jedoch umstritten. Die Dialyse wird nur bei entsprechender Indikation empfohlen.
Therapie von Komplikationen wie z.B. ARDS, DIC
Die früher generell empfohlene Gabe des Glukokortikoids Hydrokortison in niedriger Dosierung (200 mg/d) wird aktuell nur noch als Ultima Ratio bei therapierefraktärem septischem Schock empfohlen. Eine aktuell im The New England Journal of Medicine publizierte, randomisierte kontrollierte Studie zeigte, dass eine kontinuierliche Infusion von Hydrokortison (200 mg/d) bei Patienten im septischen Schock und unter maschineller Beatmung keine Verbesserung der Sterblichkeit bewirkte. Allerdings deuten insbesondere hämodynamische Effekte auf eine günstige Wirkung des Hydrokortisons hin. Als Fragestellung weiterer Studien könnte zudem die niedrigere Inzidenz von Bluttransfusionen unter Hydrokortison dienen.
Das klassische Konzept der „Early Goal-directed Therapy“, die seit 2001 als allgemeiner Therapiestandard bei septischen Patienten galt, versuchte bereits in der Frühphase einer Sepsis die Gewebeoxygenierung zu verbessern und umfasste folgende Parameter:
zentralvenöser Druck (ZVD) ≥ 8–12 mmHg
mittlerer arterieller Druck (MAP) ≥ 65 mmHg
Urinausscheidung ≥ 0,5 ml/kg KG/h
zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvSO2) ≥ 70 %
Sauerstoffsättigung (SaO2) ≥ 93 %
Hämatokrit ≥ 30 %.
Early Goal Directed Therapy
Durch intensivierte Therapie wird ein Erreichen aller vorgegebenen Ziele innerhalb der ersten 6 Stunden angestrebt. Auf diese Weise lässt sich die Letalität der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks um > 35 % senken.
(Quelle: Haverkamp, Herth, Messmann, Internistische Intensivmedizin, Thieme, 2008)Allerdings gibt es keine Hinweise, dass die Einhaltung dieser Zielparameter zu einem Überlebensvorteil bei septischen Patienten führt. Aktuell wird daher die Festlegung eines Therapieplans empfohlen, der individuell definierte Zielwerte in der Initialphase der Sepsis berücksichtigt.
Differenzialdiagnosen
Prognose
Die Prognose hängt entscheidend vom rechtzeitigen Beginn der antibiotischen Therapie und Fokussanierung ab.
Ohne Therapie verläuft eine Sepsis praktisch immer letal.
Auch mit Therapie versterben ca. 25–35 % der Patienten mit schwerer Sepsis und 40–60% der Patienten mit septischem Schock innerhalb der ersten 30 Tage. Die Letalität bleibt noch in den nächsten 6 Monaten durch Komplikationen wie rezidivierende Infektionen, Multiorganversagen oder die häufig vorhandene(n) Grunderkrankung(en) erhöht.
Komplikationen
Folgende Organdysfunktionen können bei einer Sepsis auftreten. Mindestens 1 Kriterium davon muss bei einer schweren Sepsis (frühere Definition, Begriff wird im Rahmen von „Sepsis 3“ nicht mehr verwendet!) erfüllt sein.
Gehirn: akute Enzephalopathie: eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium
Gerinnungssystem:
relative oder absolute Thrombozytopenie: Abfall der Thrombozyten um > 30 % innerhalb von 24 Stunden oder Thrombozytenzahl ≤ 100 000/mm3 bei Ausschluss einer Thrombozytopenie durch akute Blutung oder immunologische Ursachen
Verbrauchskoagulopathie (DIC) mit Gefahr von lebensbedrohlichen Thrombosen und/oder Blutungen
Herz: septische Kardiomyopatie
Lunge:
Niere:
Critical-Illness-Polyneuropathie mit Paresen v.a. der distalen Muskulatur
bei Meningokokkensepsis auch Innenohr-Schädigungen mit Hörschädigung bis hin zur Taubheit.
Prophylaxe
Bester Ansatz zur Senkung der Morbidität und Mortalität durch Sepsis ist die Prävention. Die meisten Fälle von schwerer Sepsis und schwerem Schock beruhen auf nosokomialen Infektionen, daher eignen sich folgende Maßnahmen:
strenge Indikationsstellung, absolut steriles Arbeiten, suffiziente Händedesinfektion und kurze Liegezeiten bei intravasalen und Blasenkathetern
Vermeiden einer anhaltenden Neutropenie (< 500 Neutrophile/μl)
kritischer Umgang mit antibiotischen Substanzen und Immunsuppressiva
sorgfältige und fortlaufende Überwachung der Patienten auf mögliche Infektionen
aggressive Therapie lokaler nosokomialer Infektionen.
Nur durch den Maximaleinsatz intensivmedizinischer Maßnahmen kann die Prognose verbessert werden. Leider steht bis heute keine kausale Therapie (z.B. spezifische Antikörper) zur Verfügung, um immunologisch das Triggern der Sepsisreaktion zu verhindern oder zu limitieren.
Meldepflicht
Leitlinien und weiterführende Literatur
Diabetes mellitus ist eine chronische Stoffwechselerkrankung, die durch einen absoluten (Typ 1) oder relativen (Typ 2) Mangel an Insulin gekennzeichnet ist. Leitsymptom ist die Hyperglykämie.
Das SIRS ist eine inflammatorische systemische Abwehrreaktion des Organismus (→ Symptomkomplex, keine Diagnose!) unterschiedlicher Genese, die mit mindestens 2 der folgenden Symptome einhergeht:
-
Körpertemperatur: Fieber (≥ 38°C) oder Hypothermie (≤ 36°C) → bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung
-
Atmung: Tachypnoe (Frequenz ≥ 20/min) oder Hyperventilation (paCO2 ≤ 4,3 kPa bzw. ≤ 33 mmHg)
-
Leukozytenzahl: Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (≤ 4000/mm3) oder ≥ 10 % unreife Neutrophile im Differenzialblutbild.
(Gemäß der 3. Internationalen Konsensuskonferenz 2016 wird empfohlen, die SIRS-Kriterien nicht mehr zur Diagnose einer Sepsis anzuwenden.)
Bei der akuten Pankreatitis handelt es sich um eine primär sterile Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Durch unphysiologische Enzymaktivierung kommt es zu einer Entzündung des Pankreasgewebes, welche zu einem Ödem sowie Gefäßschädigung und Zelluntergang führt.
Als Schock bezeichnet man ein akutes bis subakutes, fortschreitendes, generalisiertes Kreislaufversagen mit konsekutivem Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf auf Zellebene und lebensbedrohlicher Gefährdung der Vitalfunktionen.
Unter Fieber versteht man eine Erhöhung der Körperkerntemperatur auf Werte > 38,0°C, die durch eine veränderte hypothalamische Wärmeregulation hervorgerufen wird (Sollwertverstellung). Bei einer Temperatur von 37,1–37,9°C spricht man von subfebrilen Temperaturen.
Als Hypothermie bezeichnet man das Absinken der Körperkerntemperatur unter 36°C.
Osteomyelitis (oder auch Osteitis) ist eine Infektion des Knochens mitsamt seinen Bestandteilen, also Periost, Kortikalis und Mark.
Das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom ist eine akute Nebenniereninsuffizienz mit einer disseminierten intravasalen Koagulopathie (DIC), meist verursacht durch eine Infektion mit Neisseria meningitidis.
Das Toxic-Shock-Syndrom (TSS) ist ein lebensbedrohliches Krankheitsbild (Sonderform des septischen Schocks) mit systemischer Einschwemmung von bakteriellen Enterotoxinen und scharlachähnlichen Hauterscheinungen. Eine Sonderform ist das menstruationsassoziierte TSS, das beim Gebrauch von Tampons auftreten kann.
Synonym: toxisches Schocksyndrom
Die Puerperalsepsis ist eine Sepsis, die innerhalb des Wochenbetts eintritt, meist auf einer Endo(myo)metritis oder einer Thrombophlebitis basierend.
Hypoglykämie bezeichnet das Absinken des kapillaren Blutzuckers in zu niedrige Bereiche, wobei als Grenzwert beim Erwachsenen gewöhnlich < 50 mg/dl (2,77 mmol/l), aber manchmal auch < 70 mg/dl (< 3,9 mmol/l) definiert wird.
Eine Urosepsis ist eine, von den Harnwegen ausgehende, Sepsis.
Bei einer bakteriellen Meningitis handelt es sich um eine bakterielle Infektion der Meningen. Bei zusätzlichen zerebralen Symptomen wird von einer Meningo-Enzephalitis gesprochen.
Die disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) ist eine erworbene Gerinnungsstörung, die durch eine intravasale, disseminierte Mikrothrombosierung und eine Blutungsneigung (hämorrhagische Diathese) charakterisiert ist.
Unter einer ANI versteht man, bei einer Klassifikation nach dem Schweregrad, eine akut einsetzende, potenziell reversible Abnahme der Nierenfunktion, gekennzeichnet durch eine verminderte glomeruläre Filtrationsrate und den Anstieg der Nierenretentionswerte (Kreatinin, Harnstoff). Leitsymptom ist die Oligurie oder Anurie.
Die Hysterektomie ist die vollständige und teilweise Entfernung des Uterus. Es wird zwischen offen chirurgischen und laparoskopischen Methoden unterschieden.
Das akute Leberversagen ist ein akuter Ausfall der Leberfunktion (bei Erwachsenen verbunden mit einer hepatischen Enzephalopathie) bei vorher lebergesunden Patienten.
