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Sicherung der Herz-Kreislauf-Funktion
Ziel der notfallmedizinischen Versorgung ist es, Akuterkrankungen wie Herzrhythmusstörungen, Blutdruckstörungen, Volumenverluste oder einen Herz-Kreislauf-Stillstand
Zu den allgemeinen Maßnahmen gehören:
falls erforderlich: kardiopulmonale Reanimation (CPR)
Sicherstellung der Oxygenierung, z.B.
Sauerstoffgabe (z.B. 5–10 l/min über eine Gesichtsmaske)
möglichst kausal wirksame Blutstillung bei einer Blutung
Schocklagerung bei Hypovolämie/akuter Hypotension
Anlage möglichst mehrerer großlumiger peripher-venöser Zugänge, Volumenersatztherapie
rascher Transport in die nächste geeignete Klinik.
Notärztliche Maßnahmen sind:
ggf. Narkoseeinleitung
Katecholamintherapie (z.B. Noradrenalin, Theodrenalin/Cafedrin, Adrenalin), wenn ein mittlerer arterieller Blutdruck (MAD) > 60–65 mmHg trotz adäquater Volumentherapie nicht aufrechterhalten werden kann und die Ursache der hämodynamischen Instabilität kein primärer Volumenmangel ist.
ggf. Elektrotherapie, z.B. Kardioversion oder Defibrillation
Gabe von Antihypertensiva bei Hypertonie
bei Herzrhythmusstörungen Antiarrhythmika nach Anfertigung eines 12-Kanal-EKGs
z.B. Amiodaron bei tachykarden Herzrhythmusstörungen (geringster kreislaufdepressiver Effekt)
Atemwegsmanagement in der Notfallmedizin
Das Atemwegsmanagement, welches das Freimachen und Freihalten der Atemwege sowie ggf. die Beatmung beinhaltet, spielt in der Notfallmedizin eine entscheidende Rolle und hat mitunter wesentlichen Einfluss auf das Behandlungsergebnis und manchmal sogar auf das Überleben von Notfallpatienten.
Die Techniken der Atemwegssicherung sind grundsätzlich die gleichen wie im innerklinischen Betrieb und müssen dort sicher erlernt worden sein.
Bei wachen Personen sorgen die Schutzreflexe (z.B. Hustenreflex, Schluckreflex) in der Regel dafür, dass keine Fremdkörper oder Flüssigkeiten in die Luftröhre gelangen. Bei Bewusstlosen dagegen sind die Schutzreflexe herabgesetzt oder erloschen, wodurch die Gefahr einer Aspiration besteht. Befindet sich der Bewusstlose in Rückenlage, besteht zusätzlich das Risiko, dass die Zungenmuskulatur erschlafft und die Zunge so weit in den Rachenraum zurücksinkt, die Atemwege verlegt werden und eine Erstickung droht.
An dieser Stelle sind nur die notfallmedizinisch relevanten Aspekte aufgeführt. Die grundlegende Beschreibung des allgemeinen Atemwegsmanagements inkl. der endotrachealen Intubation ist Teil der Anästhesie, die Beatmung wird in der Intensivmedizin ausführlich erläutert.
Ziele des Atemwegsmanagements
Ziele des Atemwegsmanagements sind das Beseitigen oder Vermeiden von:
Hypoxie bzw. Asphyxie
Hyperkapnie
schweren respiratorisch bedingten Störungen des Säure-Basen-Haushalts, z.B. bei
Atemwegsverlegung, z.B. durch Fremdkörper oder Zungengrund.
Freimachen der Atemwege
Bei Verdacht auf eine Verlegung der Atemwege müssen diese inspiziert und möglichst freigemacht werden. Dabei gilt es, auch äußere Atemwegshindernisse zu berücksichtigen und ggf. zu beseitigen (z.B. Krawatte entfernen, Helm abnehmen).
Bleiben die nachfolgend beschriebenen Maßnahmen zum Freimachen der Atemwege ohne Erfolg (sprich: der Patient droht zu ersticken), muss er intubiert und beatmet werden. Bei Misslingen der Intubation muss eine Notfallkoniotomie erwogen werden.
Zur Inspektion des Mund-Rachen-Raumes ist dieser zu öffnen. Patienten, die bei Bewusstsein sind, können dabei zur aktiven Mithilfe aufgefordert werden. Bei Bewusstlosen muss der Mund passiv geöffnet werden, z.B. mithilfe des sog. Kreuzgriffs: Mit dem Daumen drückt man einen Kiefer des Patienten auf (beim liegenden Patienten von oben den Unterkiefer, beim stehenden/sitzenden Patienten von vorne den Oberkiefer), um dann mit dem Zeige- oder Mittelfinger den Daumen zu unterkreuzen und an der gegenüberliegenden Zahnreihe ein Widerlager zu bilden. Alternativ kann zum Öffnen des Mundes auch der Esmarch-Handgriff angewendet werden.
Anschließend wird der Mund-Rachen-Raum im Hinblick auf mögliche Verletzungen, Flüssigkeiten (z.B. Erbrochenes, Blut, Schleim) oder Fremdkörper, die Ursache für eine Verlegung der Atemwege sein können, genau inspiziert. Dabei sollte auch auf Hämatome (→ Hinweis auf mögliche HWS-Verletzung) oder Ruß (z.B. bei einem Inhalationstrauma) geachtet werden. Mithilfe des HTCL-Manövers kann man sich ggf. einen noch tieferen Einblick verschaffen.
Bei Verdacht auf eine HWS-Verletzung muss auf das Überstrecken des Kopfes nach hinten (HTCL-Manövers) verzichtet werden! Auch in diesem Fall stellt der Esmarch-Handgriff eine Alternative dar.
Sichtbare Fremdkörper oder Flüssigkeiten (z.B. Erbrochenes, Blut, Schleim) im Mund-Rachen-Raum des Patienten können auf folgende Arten manuell bzw. instrumentell entfernt werden:
Entfernung mit der Hand (sog. manuelle Ausräumung) → schnellste Methode (aber cave: Selbstschutz beachten!): Während der Daumen der freien Hand die Wange des Patienten von außen zwischen die Zahnreihen drückt, wird die Mundhöhle mit dem Zeige- oder Ringfinger ausgeräumt. Um Flüssigkeiten besser abfließen zu lassen, wird beim liegenden Patienten zuvor der Kopf zur Seite gedreht.
Einsatz einer Magill-Zange, auch zur Entfernung tiefergelegener Fremdkörper (ggf. unter laryngoskopischer Sicht)
Absaugen von Mund- und Rachen-Raum (z.B. mit einer Vakuumpumpe).
Blinde Manipulationen im Mund- und Rachen-Raum sind bei der Fremdkörperentfernung unbedingt zu vermeiden! Der Fremdkörper kann dadurch noch tiefer in den Rachen geschoben werden und dort ggf. auch Verletzungen verursachen.
Magill-Zange
Die Magill-Zange ist eine speziell abgewinkelte „Intubationszange“, die zur Entfernung von tief im Rachen liegenden Fremdkörpern oder im Rahmen der nasotrachealen Intubation eingesetzt werden kann.
(Quelle: Wetsch, Hinkelbein, Spöhr, Kurzlehrbuch Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Thieme, 2018)Bei tieferliegenden, auf die vorangehend beschriebenen Arten nicht erreichbaren Fremdkörpern kann versucht werden, ihr Aushusten (Expulsion) zu erzielen. Die Vorgehensweise hängt vom Bewusstseinszustand, von der Schwere der Atemverlegsverlegung sowie vom Alter der Patienten ab.
Bei bewusstlosen bzw. nicht mehr ansprechbaren Patienten mit einer Atemwegsverlegung durch Fremdkörper soll nach dem Versuch des Freimachens der Atemwege (Inspektion und Entfernung sichtbarer Fremdkörper) sofort mit Thoraxkompressionen im Sinne einer kardiopulmonalen Reanimation (Erwachsene: 30:2 bzw. Säuglinge und Kinder: 5 initiale Beatmungen, dann 15:2) begonnen werden!
Ein einfaches Mittel bei ansprechbaren Patienten, die Schwere einer Atemwegsverlegung einzuschätzen, ist die Frage: „Haben Sie einen Erstickungsanfall?“ Ein Patient der antwortet, effektiv hustet und atmet hat eine leichte Obstruktion. Bei einer schweren Atemwegsverlegung kann der Patient i.d.R. nicht sprechen und nur schwach husten, er ringt nach Atem oder atmet gar nicht.
Bei erhaltenem Bewusstsein und leichter Atemwegsverlegung (→ Patient antwortet auf Ansprache, hustet effektiv und atmet): Patient (auch Kinder) zum Husten ermutigen/auffordern. Da sich eine schwerere Verlegung auch im Verlauf noch entwickeln kann, sollte der Patient dabei unter kontinuierlicher Beobachtung bleiben, bis es ihm ggf. besser geht.
Spontanes Husten ist wahrscheinlich effektiver und sicherer als jedes von einem Helfer durchgeführte Manöver zur Fremdkörperexpulsion – deshalb sollte ein Patient, der bei Bewusstsein ist, antwortet und atmet, zunächst dazu aufgefordert werden. Aktive Maßnahmen seitens des Helfers zur Beseitigung einer Fremdkörperverlegung sind erst dann erforderlich, wenn der Husten ineffektiv wird oder ausbleibt. In diesem Fall muss jedoch sehr rasch und beherzt vorgegangen werden.
Bei erhaltenem Bewusstsein und schwerer Atemwegsverlegung bzw. (drohendem) Ersticken (→ ineffektives Husten, Patient kann nicht sprechen und ringt nach Atem): dosierte Schläge auf den Rücken zwischen die Schulterblätter (bis zu 5 Versuche)
Kinder > 1 Jahr und Erwachsene werden dabei mit vorgebeugtem Oberkörper positioniert (→ das verlegende Objekt soll, wenn es sich löst, aus dem Mund herauskommen und nicht etwa den Atemweg weiter hinunterrutschen).
Säuglinge werden in Kopftief- und Bauchlage auf den Schoß gelegt (dabei auf sicheres Festhalten achten!).
Fremdkörperexpulsion bei Säuglingen
Bei Säuglingen können dosierte Schläge auf den Rücken zur Fremdkörperexpulsion angewendet werden.
(Quelle: Secchi, Ziegenfuß, Checkliste Notfallmedizin, Thieme, 2009)Bei Wirkungslosigkeit der Rückenschläge (jeweils ebenfalls bis zu 5 Versuche):
Kinder > 1 Jahr und Erwachsene: Heimlich-Manöver (ruckartige, manuelle Oberbauchkompressionen zur Erhöhung des intrathorakalen Drucks)
Säuglinge: Thoraxkompressionen (in Kopftief- und Rückenlage auf dem Schoß): Der Kopf wird gehalten, der Säugling ruht auf dem Arm des Helfers, während dieser Arm wiederum auf dem Oberschenkel des Helfers liegt. Der Druckpunkt für die Thoraxstöße befindet sich auf der unteren Sternumhälfte, etwa eine Fingerbreite oberhalb des Xiphoids. Die Kompressionen zur Fremdkörperexpulsionsind stoßartiger als bei einer Reanimation (d.h. schärfer und mit geringerer Frequenz).
Das Heimlich-Manöver darf bei Kindern < 1 Jahr nicht angewendet werden und wird außerdem aufgrund des hohen Verletzungsrisikos (z.B. Milzruptur, Rippenbrüche) auch bei technisch korrekter Durchführung als Laienmaßnahme kritisch bewertet. Er sollte nur bei lebensbedrohlicher Atemnot angewendet werden, um einen Erstickungstod zu vermeiden.
Heimlich-Manöver
Bei Kindern > 1 Jahr und Erwachsenen kann das sog. Heimlich-Manöver zur Fremdkörperexpulsion angewendet werden. Dabei werden mit der Faust ruckartige Oberbauchkompressionen in der epigastrischen Region durchgeführt, die zu einer schlagartigen intrathorakalen Druckerhöhung führen.
(Quelle: Secchi, Ziegenfuß, Checkliste Notfallmedizin, Thieme, 2009)Im Anschluss an die Oberbauch- oder Thoraxkompressionen muss der Patient erneut untersucht werden: Falls der Fremdkörper noch nicht ausgestoßen wurde und der Patient weiterhin bei Bewusstsein ist, ist die Sequenz aus jeweils abwechselnd 5 Rückenschlägen und 5 Thorax- (beim Säugling) oder Oberbauchkompressionen (bei Erwachsenen bzw. Kindern > 1 Jahr) fortzusetzen.
Synonyme: Kinn-Scheitel-Griff, Kopfreklination
Bei bewusstlosen Patienten können die Atemwege allein durch das Zurückfallen der Zunge verlegt sein. Die einfachste Methode, um in diesem Fall für freie Atemwege zu sorgen, ist das HTCL-Manöver („Head tilt and chin lift“): Der Kopf wird überstreckt und das Kinn angehoben, wodurch sich der Zungengrund so verlagert, dass die Atemwege besser passierbar werden (hier im Bild).
Ein übermäßiges Überstrecken des Kopfes beim Bewusstlosen sollte allerdings wegen möglicher Halswirbelsäulenläsionen (cave: Querschnittsverletzung!) vermieden werden. Wenn bereits der Verdacht auf eine manifeste HWS-Verletzung besteht, ist besser der Esmarch-Handgriff durchzuführen.
Bei einer tiefsitzenden, kompletten Tracheaverlegung mit einem Fremdkörper, der sich präklinisch weder aus dem Körper entfernen noch in Richtung Kopf mobilisieren und auch nicht in Fragmente zerteilen lässt, kann als Ultima Ratio versucht werden, die Lunge z.T. wiederzueröffnen, indem man den eingeklemmten Fremdkörper mittels Endotrachealtubus tiefer in einen der Hauptbronchi vorschiebt und damit den kontralateralen Lungenflügel freigibt.
Freihalten der oberen Atemwege
Um eine (ggf. erneute) Verlegung der Luftwege zu vermeiden, wird bei suffizienter Spontanatmung der bewusstlose Patient nach dem Freimachen der Atemwege in die stabile Seitenlage gebracht. Zusätzlich können spezielle Hilfsmittel, die ein Zurücksinken der Zunge verhindern, zum Einsatz kommen:
Guedel-Tubus (Oropharyngealtubus)
Wendl-Tubus (Nasopharyngealtubus).
Der Guedel- und der Wendl-Tubus bieten keinen Aspirationsschutz!
Zudem können durch diese Tuben Würgreflexe ausgelöst werden, weshalb die Anwendung nur bei bewusstlosen oder narkotisierten Patienten erfolgen sollte.
Die ausführliche Beschreibung der Bestimmung der korrekten Größen sowie der Anwendung des Guedel-Tubus bzw. Wendl-Tubus ist Teil der Anästhesie.
Sicherung der Atemwege
Zur Sicherung der Atemwege sollte – wenn erforderlich – prinzipiell zunächst eine endotracheale Intubation angestrebt werden. Nach zwei erfolglosen Intubationsversuchen sollten jedoch unbedingt supraglottische Atemwegshilfsmittel (z.B. Larynxmaske, Larynxtubus) oder die Maskenbeatmung zum Einsatz kommen. Wie eingangs bereits erwähnt, werden an dieser Stelle ausschließlich notfallmedizinisch relevante Aspekte des Atemwegsmanagements aufgeführt. Die grundsätzliche Beschreibung der genannten Maßnahmen zur Sicherung der Atemwege ist Teil der Anästhesie (→ folge dem jeweils hinterlegten Link).
Eine Koniotomie ist nur sehr selten als notfallmedizinische Ultima Ratio indiziert.
Die endotracheale Intubation gilt als Goldstandard der Atemwegssicherung und bietet als einziges Atemwegshilfsmittel einen weitgehenden Aspirationsschutz.
Die Technik der endotrachealen Intubation entspricht zwar dem Vorgehen in der Klinik, allerdings birgt die Notfallsituation einige Besonderheiten, weshalb die Indikation zur Einleitung einer Notfallnarkose bzw. für eine endotracheale Intubation am Notfallort sehr streng zu stellen ist:
Notfallpatienten sind generell als nicht nüchtern zu betrachten, weshalb eine sog. Ileuseinleitung durchgeführt werden muss.
Am Notfallort herrschen meist schlechte Lagerungs- (→ Patient meist nicht auf Augenhöhe), Licht- und Geräuschverhältnisse.
In der Regel stehen nur begrenzte materielle und meist keine personellen Back-up-Möglichkeiten (keine Supervision, z.B. durch einen Oberarzt) zur Verfügung.
Ausreichende Sicherheit in der Technik der endotrachealen Intubation ist aus diesen Gründen vor Beginn der notfallmedizinischen Tätigkeit obligat. Studien zeigen, dass dieses Sicherheitsniveau erst nach > 150 erfolgreichen innerklinischen Intubationen erreicht wird!
Bei einem plötzlichen, kontinuierlichen Abfall der pulsoxymetrisch gemessenen Sauerstoffsättigung, z.B. nach der Umlagerung eines Patienten auf eine Trage, besteht der hochgradige Verdacht auf eine akzidentelle Tubusdislokation. In diesem Fall sollte umgehend eine vergleichende seitliche Auskultation des Thorax erfolgen.
Atemwegsmanagement
In diesem Video werden dir die konventionelle Maskenbeatmung und die Vorbereitung sowie die Durchführung der endotrachealen Intubation gezeigt. Sprache: Deutsch, Dauer: 6:49 min (aus Brand, Conrad, Drache et al., Rettungssanitäter, Thieme, 2017).
Eine Alternative zur konventionellen Maskenbeatmung bzw. zur endotracheale Intubation bieten die supraglottischen Atemwegshilfsmittel (SGA), die oberhalb der Stimmritze platziert werden und in der Regel eine rasche Atemwegssicherung erlauben. Im Gegensatz zum Endotrachealtubus werden die SGA nicht unter Sicht platziert, sondern „blind“ und ohne Laryngoskop in den Hypopharynx vorgeschoben. Zu den supraglottischen Atemwegshilfsmitteln gehören:
Die SGA bieten keinen sicheren Aspirationsschutz!
Auch die Anwendung der supraglottischen Atemwegshilfsmittel muss im klinischen Alltag unter elektiven, kontrollierten Bedingungen ausreichend trainiert und sicher beherrscht werden, um diese am Notfallort adäquat anwenden zu können.
Der Larynxtubus ist das meistverwendete supraglottische Atemwegshilfsmittel in der außerklinischen Notfallmedizin. Er wird aufgrund seiner sehr einfachen Anwendung z.B. als Alternative zur Maskenbeatmung bei der kardiopulmonalen Reanimation eingesetzt.
Synonyme: Cricothyreoidotomie, Krikothyreotomie, „Kehlkopfschnitt“
Koniotomie
Als Koniotomie bezeichnet man die notfallmäßige Schaffung eines Zugangs zu den Atemwegen (Ultima Ratio) in Höhe des Kehlkopfes bei akuter Erstickungsgefahr.
Sie gilt als Ultima Ratio der Atemwegssicherung bei Versagen aller konventionellen Maßnahmen in der Notfallsituation „cannot ventilate, cannot intubate“.
Zu Beginn einer Koniotomie überstreckt man den Kopf (cave: Trauma der Halswirbelsäule!) des auf dem Rücken gelagerten Patienten, tastet den Ringknorpel und eröffnet die Haut zwischen Schild- (Cartilago thyroidea) und Ringknorpel (Cartilago cricoidea) mit einer ca. 2–3 cm langen Hautinzision. Die Schnittführung ist hier sowohl vertikal als auch horizontal möglich. Eine klare Empfehlung, welche Schnittrichtung bevorzugt werden soll, gibt es in der Literatur (auch der aktuellen Leitlinie) nicht. Das Verletzungsrisiko von Gefäßen und Nerven im Halsbereich ist aber bei der vertikalen Inzision geringer als bei der horizontalen. Anschließend durchtrennt man das sich zwischen diesen beiden Knorpeln aufspannende Lig. cricothyreoideum medianum (Lig. conicum) ebenfalls quer. Wichtig ist, dass man das Lumen mit einem Spreizer so lange offenhält, bis der vorbereitete Endotrachealtubus in die Luftröhre eingeführt wurde. Im Anschluss kann der Tubus geblockt und die Beatmung begonnen werden. Auf eine sichere Fixierung des Tubus ist unbedingt zu achten! Eine Kontrolle der korrekten Tubuslage ist zudem obligat.
Schnittführung bei der Koniotomie
Nach Aufsuchen des Spalts zwischen Schild- und Ringknorpel erfolgt die Inzision der Haut und des Lig. conicum.
(Quelle: Secchi, Ziegenfuß, Checkliste Notfallmedizin, Thieme, 2009)Im Rettungsdienst gibt es häufig spezielle Fertig-Sets, die die Koniotomie erleichtern sollen (Punktion mittels Stahlkanüle und Beatmung über eine Plastikkanüle).
Da sich die Fertig-Sets teilweise erheblich unterscheiden, sollte man sich unbedingt im Vorfeld mit dem auf dem NEF befindlichen Set vertraut machen!
Im Anschluss an eine Koniotomie muss der Patient unter kontrollierten Bedingungen (in der Klinik) unbedingt mit einer Tracheotomie versorgt werden, da die Gefahr der Verletzung des Ringknorpels und damit einer intralaryngealen Stenoseentwicklung besteht.
Verletzung laryngealer und trachealer Strukturen, Blutung.
Beatmung
Bei unzureichender Spontanatmung ist eine Atemunterstützung in Form einer Beatmungstherapie mit dem Ziel der Sicherstellung einer adäquaten Oxygenierung (paO2) mit gleichzeitiger Normokapnie (paCO2) indiziert.
Eine Beatmung kann auf dreierlei Weise erfolgen:
Mund-zu-Nase- bzw. Mund-zu-Mund-Beatmung, z.B. im Rahmen der CPR
Im Notfall wird bei der Beatmung initial zunächst eine hohe inspiratorische Sauerstoffkonzentration gewählt (bis zu 100 %: FiO2 = 1,0, was reinem Sauerstoff entspricht), um eine Sauerstoffsättigung (paO2) von ≥ 95% zu erreichen.
Die Beatmung wird ausführlich in der Intensivmedizin erläutert.
Beatmung
Bei der Reanimation werden jeweils nach 30 Thoraxkompressionen 2 Atemzüge appliziert: Zuerst wird der Kopf überstreckt (HTCL-Manöver: „Head tilt and chin lift“). Bei der Mund-zu-Mund-Beatmung wird dann die Nase durch die auf der Stirn liegende Hand verschlossen, der Mund wird leicht geöffnet, das Kinn weiter hoch gehalten; man holt tief Luft, umschließt den Mund des Patienten mit dem eigenen Mund und atmet ca. 1 s in die Lunge des Patienten aus. Bei der Mund-zu-Nase-Beatmung wird der Mund des Patienten mit der unter dem Kinn liegenden Hand geschlossen gehalten und dann analog über die Nase beatmet. Welche Methode verwendet wird, ist prinzipiell unerheblich. Bei jeder Beatmung muss überprüft werden, ob sich der Thorax sichtbar hebt. Nach jeder Beatmung muss der Mund wieder vom Patienten entfernt werden, damit die verabreichte Luft entweichen kann.
(Quelle: Secchi, Ziegenfuß, Checkliste Notfallmedizin, Thieme, 2009)Beim Herz-Kreislauf-Stillstand sistiert der Spontankreislauf aufgrund kardialer (z.B. Kammerflimmern), zirkulatorischer (z.B. Blutungsschock) oder respiratorischer Ursachen (z.B. Asphyxie bei Kindern). Durch sofortiges Einschreiten ist der Zustand reversibel, unbehandelt führt er jedoch zum Tod.
Ungewolltes Eindringen von körpereigenem oder -fremdem Material über die Atemwege in die Lunge wird als Aspiration bezeichnet.
