Hygienemaßnahmen, nosokomiale Infektionen und intensivmedizinische Antibiotikatherapie

Grundlagen und Infektionsprophylaxe

Mit ca. 20–30 % ist die Rate nosokomialer Infektionen auf europäischen Intensivstationen deutlich höher als auf Normalstation, weshalb eine adäquate Infektionsprophylaxe von größter Bedeutung ist.

Die Hygienemaßnahmen des Personals spielen eine wichtige Rolle bei der Verhinderung bzw. Minimierung einer Keimverschleppung zwischen den Patienten (→ Kreuzinfektionen) innerhalb einer Station:

• regelmäßige Händedesinfektion: vor und nach Patientenkontakt, vor aseptischen Tätigkeiten, nach Kontakt mit Körperflüssigkeiten, nach Berühren der Patientenumgebung

• Tragen von Bereichskleidung

• Ablegen von Schmuck, Uhren oder Ringen

• Vermeidung der Kontamination von Infusionslösungen, Kathetern, Dreiwegehähnen

• Dokumentation der Liegedauer bei intravasalen Kathetern

• regelmäßige Inspektion der Kathetereintrittsstellen

• regelmäßige Flächendesinfektionen im Behandlungszimmer

• Einhalten zusätzlicher Schutzmaßnahmen bei Patienten mit (multiresistenten) Problemkeimen, z.B.: Isolierung, Tragen von Schutzkleidung (u.a. speziellen Schutzkitteln, Handschuhen, Mundschutz, Plastiküberschuhen und Haube).

Epidemiologie und Ursachen der Resistenzentwicklung auf Intensivstationen

Die Inzidenz von Infektionen mit multiresistenten Erregern steigt jährlich an. Es gibt Vermutungen, dass etwa 3,7–20,7 % aller stationär behandelten Patienten eine Kolonisation mit MRSA aufweisen. Verschiedene Faktoren spielen bei der Entwicklung von Resistenzen auf Intensivstationen eine Rolle:

• schwere (Vor-)Erkrankungen und Kachexie intensivmedizinischer Patienten

• häufige Immunsuppression intensivmedizinischer Patienten

• steigende Anzahl invasiver diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen

• intensiver Kontakt zwischen Personal und Patient aufgrund aufwendiger Pflegemaßnahmen oder Personalmangel

• Vernachlässigung hygienischer Maßnahmen

• unsachgerechte Anwendung von Breitspektrum-Antibiotika bei gewöhnlichen Infekten sowie zu lange bzw. zu unspezifische Anwendung von Antibiotika.

Typische Vertreter

MRSA gilt als einer der bedeutsamsten multiresistenten Keime und verursacht einen Großteil der Infektionen inner- und außerhalb des Krankenhauses. In der Regel bestehen Resistenzen gegen alle β-Laktamantibiotika sowie gegen Oxacillin, Ciprofloxacin, Erythromycin, Clindamycin und Gentamicin.

Gegenüber Vancomycin, Daptomycin, Teicoplanin und Linezolid besteht aktuell noch Sensibilität, obwohl auch für einige dieser Antibiotika schon Resistenzen beschrieben wurden.

Vancomycin-resistente Enterokokken zeigen Resistenzen gegen das Reserveantibiotikum Vancomycin.

Multiresistente gramnegative Stäbchen zeigen multiple Resistenzen gegen Antibiotika und werden von der KRINKO in die Gruppen 3-MRGN und 4-MRGN Gruppen unterteilt.

Diagnostik

Eine infektiologische Diagnostik bzw. ein Monitoring (u.a. Abstriche, Blutkulturen etc.) sollte nicht nur bei Aufnahme auf die Intensivstation, sondern auch regelmäßig im Verlauf durchgeführt werden.

Therapie

Eine reine Kolonisation führt in der Regel nicht zu Infektionszeichen oder Komplikationen, weshalb nur in Ausnahmefällen eine Therapie erforderlich ist; eine lokale antibakterielle Behandlung (z.B. Turixin®-Nasensalbe bei Besiedelung des Nasen-Rachen-Raums mit MRSA, Waschungen mit Octenisept®) ist meist ausreichend.

Bei systemischen Infektionszeichen – z.B. Fieber, laborchemischer Anstieg der Entzündungsparameter – ist eine systemische Antibiotikatherapie indiziert. Sog. „Reserveantibiotika“ sollten nur bei gegebener Indikation, das heißt zur Therapie von Infektionen mit multiresistenten Erregern, zur Anwendung kommen.

Bei systemischen MRSA-Infektionen wird bislang die Gabe des Glykopeptidantibiotikums Vancomycin empfohlen. Allerdings wurden mittlerweile auch Vancomycin-resistente Keime identifiziert; Alternativen sind Teicoplanin und Linezolid.

Isolation auf der Intensivstation

Bereits bei dem Verdacht auf eine Kolonisation mit multiresistenten Keimen muss der intensivmedizinische Patient isoliert werden. Bei einer Infektion mit multiresistenten Keimen müssen die mikrobiologische Abteilung und der Hygienebeauftragte des Krankenhauses in Kenntnis gesetzt werden. Zudem sind die „Isolationszimmer“ entsprechend zu kennzeichnen und zur Vermeidung einer Verbreitung der multiresistenten Erreger sollten die Angehörigen über entsprechende Maßnahmen (z.B. Tragen von Schutzkitteln etc.) informiert werden. Ein Aufheben der Isolation und Beenden der Isolationsmaßnahmen darf erst erfolgen, wenn mehr als drei negative Abstriche aller besiedelten Körperregionen im Abstand von jeweils 48 Stunden vorliegen, ohne dass eine Antibiotikatherapie erfolgt ist.

Infektionswege

Die Kolonisation (→ signifikante mikrobielle Katheterbesiedelung ohne klinische Symptomatik und ohne positive Blutkultur) eines Katheters ist die Voraussetzung für eine Katheterinfektion (→ Katheterkolonisation + lokale Entzündungszeichen) und kann auf verschiedenen Wegen entstehen:

• extraluminal: Mikroorganismen der Haut gelangen entlang der Katheteroberfläche nach intravasal.

• intraluminal: Ausbreitung der Erreger entlang des inneren Katheterlumens (z.B. durch kontaminierte Infusionslösungen oder Konnektionsstellen)

• hämatogen: Mikroorganismen gelangen sekundär-hämatogen, durch bakteriämische Streuung eines anderen Infektionsherdes, zum Katheter.

Typische Erreger

V.a. Hautkeime wie Staphylokokken (am häufigsten Koagulase-negative Staphylokokken) bilden das typische Keimspektrum Katheter-assoziierter Infektionen.

Im Hals- und Schulterbereich sind Infektionen mit Staph. aureus, Koagulase-negativen Staphylokokken oder Candida-Spezies am häufigsten, wohingegen in der Leistenregion zusätzlich – aufgrund der räumlichen Nähe zu Genitalien und Anus – häufig Infektionen mit Enterokokken, Enterobacteriacae und Pseudomonaden beobachtet werden.

Symptomatik

Typisch für Katheterinfektionen sind rezidivierende Fieberschübe, v.a. nach Injektion von Medikamenten über den betroffenen Katheter.

Diagnostik

Neben laborchemisch erhöhten Entzündungsparametern (z.B. Leukozytose mit Linksverschiebung, CRP, BSG, PCT) können v.a. Blutkulturen, die zeitgleich aus dem vermutlich für die Infektion verantwortlichen Katheter und durch sterile venöse oder arterielle Punktion gewonnen werden, wichtige Hinweise geben. Zusätzlich muss die Katheterspitze eingeschickt und mikrobiologisch auf Keime untersucht werden.

Therapie

Bessert sich der klinische Zustand des Patienten nach Entfernen des Katheters nicht bzw. fällt das Fieber nicht innerhalb von einigen Stunden ab, ist eine antibiotische Therapie indiziert.

In seltenen Fällen ist der Erreger bekannt, weshalb die Antibiotikatherapie meist zunächst kalkuliert begonnen und nach Erhalten des Resistogramms ggf. gezielt angepasst wird. Aufgrund des zu erwartenden Keimspektrums müssen grampositive Erreger sicher erfasst werden, weshalb z.B. Penicilline geeignet sind. Allerdings sollten v.a. auf Intensivstationen auch Infektionen mit multiresistenten Keimen (z.B. MRSA → Therapie: z.B. Vancomycin) bedacht werden.

Prävention

Die wichtigsten Präventionsmaßnahmen zur Vermeidung einer Katheterinfektion sind die strenge Indikationsstellung zur Katheteranlage, die streng aseptischen Bedingungen bei der Katheteranlage, die regelmäßige Inspektion der Eintrittsstelle, die richtige Auswahl (→ einlumige Katheter haben ein niedrigeres Infektionsrisiko als mehrlumige Katheter!) und gründliche Pflege des Katheters (Reinigung, Desinfektion) sowie regelmäßige Verbandswechsel. Routinemäßige Katheterwechsel werden nicht empfohlen.

Allgemeine Grundsätze

Nach der schnellstmöglichen Diagnose von Infektionen ist eine sofortige, gezielte, sorgfältig ausgewählte Antibiotikatherapie häufig entscheidend für das Überleben schwerstkranker, intensivmedizinischer Patienten.

Intensivmedizinische Patienten erhalten etwa zehnmal häufiger eine antibiotische Therapie als Patienten auf Normalstationen. Hierbei spielen mehrere Faktoren eine Rolle: Zum einen haben kritisch kranke Patienten häufiger chronische Erkrankungen und akute Störungen der „normalen“ Physiologie und zum anderen bedingt die Invasivität vieler intensivmedizinischer Maßnahmen sowie die Anzahl der einliegenden Katheter eine hohe Frequenz von Personalkontakt sowie Kontakt mit möglicherweise kontaminierter Technik. Zudem weisen Patienten auf der Intensivstation – im Vergleich zu Patienten auf der Normalstation – aufgrund ihrer akuten Erkrankung und der Therapien oft eine ausgeprägte Immunsuppression auf.

Grundsätzlich sollte die antibiotische Therapie bei unbekanntem Erreger zunächst breit (kalkuliert) erfolgen und die wichtigsten möglichen Erreger bzw. das zu erwartende Keimspektrum abdecken sowie patientenspezifische Faktoren (z.B. Alter, Vorerkrankungen, Patienten aus Pflegeeinrichtungen, antibiotische Vorbehandlung etc.) und die örtliche Resistenzlage berücksichtigen. Nach Identifikation des Erregers bzw. Erhalten der mikrobiologischen Diagnostik sollte schnellstmöglich eine gezielte antibiotische Therapie nach Resistogramm (sog. Deeskalation) erfolgen. Zudem gilt, dass jede Antibiotikatherapie nur so lange wie nötig fortgeführt werden sollte.

Die Grundprinzipien einer antibiotischen Therapie sind in der „Tarragona-Strategie“ zusammengefasst:

• „Hit hard“: Die primäre Therapie sollte mit einem Breitbandantibiotikum (z.B. Acylaminopenicillin, Cephalosporin der 3. Generation) erfolgen.

• „Get to the Point“: Um effektive Konzentrationen am Wirkort zu erreichen, sollten pharmakokinetische und -dynamische Eigenschaften der einzelnen Wirkstoffe berücksichtigt werden (z.B. kontinuierliche Antibiotikagabe zur Gewährleistung eines konstanten Serumspiegels, Gewebegängigkeit berücksichtigen).

• „Look at your Patient“: Zudem sollten patientenindividuelle Risikofaktoren bedacht und der klinische Verlauf während der Therapie beachtet werden.

• „Listen to your Hospital“: Bei der Auswahl der Wirkstoffe sollte im Hinblick auf das zu erwartende Keimspektrum die lokale Epidemiologie und Resistenzsituation miteinbezogen werden.

• „Focus, focus, focus“: Nach dem Erregernachweis sollte die Deeskalation bzw. Anpassung der Antibiotikatherapie erfolgen. Grundsätzlich gilt, dass die „optimale“ Therapie so schmal wie möglich, so breit wie nötig aufgestellt werden sollte.

• am häufigsten (ca. ⅔) Lunge und Atemwege (z.B. VAP: Ventilator-assoziierte Pneumonie)

• Katheter

• Urogenitalsystem (Harnwegsinfekte)

• Bakteriämien

• andere Infektionen.

In der Intensivmedizin haben sowohl grampositive als auch gramnegative Infektionen in etwa eine gleich große Bedeutung. Zudem sind auch systemische Pilzinfektionen häufig.