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      1. Steckbrief
      2. Die Finanzierungssysteme der Gesundheitsversorgung
      3. Deutsches Gesundheitssystem
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Strukturen des deutschen Gesundheitssystems

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  • Lesezeit: 11 min
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Steckbrief

Die Patientenkarrieren werden auch von dem jeweiligen Gesundheitssystem mit beeinflusst. Im deutschen Gesundheitssystem besteht die Pflicht zur Krankenversicherung. Ca. 90% der Einwohner Deutschlands sind gesetzlich versichert und ca. 10 % privat versichert. Diese kann abhängig vom Jahreseinkommen bei einem gesetzlichen oder einem privaten Anbieter erfolgen. Sie trägt dafür Sorge, dass der Kranke keine wirtschaftlichen Nachteile durch die Arbeitsunfähigkeit erfährt.

Das Gesundheitssystem dient dem Erhalt der Gesundheit und der Behandlung von Krankheiten. Es wirkt dabei vorsorgend und fördernd und wird über drei Versorgungssysteme finanziert.

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    Die Finanzierungssysteme der Gesundheitsversorgung

    Gesundheitssysteme dienen der Absicherung der Bevölkerung gegen das Krankheitsrisiko. Je nach Art der Finanzierung werden heute weltweit drei grundlegende Versorgungssysteme unterschieden. Betrachtet man einzelne nationale Gesundheitssysteme, entsprechen diese allerdings in der Regel nicht vollständig einem dieser Typen, sondern stellen meist Mischformen dar.

    Sozialversicherungssystem (Bismarck-Modell)

    In Deutschland gibt es ein Sozialversicherungssystem (Bismarck-Modell). Das bedeutet, dass die Gesundheitsleistungen über die gesetzlichen Krankenversicherungen finanziert werden. Arbeitgeber und Arbeitnehmer teilen sich die gesetzlich vorgeschriebenen Sozialversicherungsbeiträge, deren Höhe sich nach dem Bruttoarbeitslohn richtet.

    Die medizinischen Gesundheitsleistungen werden von privaten und öffentlichen Anbietern (Ärzte, Krankenhäuser, Gesundheitsämter, etc.) erbracht. Es werden Vertragsärzte für die ambulante Versorgung eingebunden.

    Neben Deutschland gibt es dieses Modell der Gesundheitsversorgung z. B. auch in Belgien, Frankreich, Österreich, Luxemburg.

    Reichskanzler Bismarck führte im Jahr 1883 in Deutschland weltweit die erste gesetzliche Krankenversicherung ein, daher werden Sozialversicherungssysteme auch als Bismarck-Modelle bezeichnet.

    Staatlicher Gesundheitsdienst (Beveridge-Modell)

    Das Beveridge-Modell ist ein Gesundheitssystem, bei dem ein nationaler Gesundheitsdienst mit zweckgebundenen Steuern finanziert wird. Die medizinische Versorgung erfolgt über öffentliche Versorgungseinrichtungen und ist praktisch für jeden Bürger kostenlos. In Großbritannien sind Fachärzte in Krankenhäusern Regierungsangestellte, praktische Ärzte stehen mit der Regierung in vertraglicher Beziehung.

    Der Aufbau des National Health Service in Großbritannien wurde stark durch den Ökonom William Henry Beveridge beeinflusst. Daher werden nationale Gesundheitsdienste, wie z. B. in Italien, Dänemark, Norwegen und Kanada, auch Beveridge-Modelle genannt.

    Semashko-Modell

    In der UdSSR gab es ein zentral geplantes, staatliches Versorgungssystem mit freiem Zugang für die Gesamtbevölkerung. Der Staat war Leistungsanbieter, Verwalter und Finanzierer (durch Steuern).

    Privates System

    In Amerika gibt es ein privatwirtschaftliches (marktwirtschaftliches) Gesundheitssystem, bei dem es keine Versicherungspflicht gibt. Der größte Teil der amerikanischen Bevölkerung ist privat krankenversichert. Die Gesundheitsversorgung erfolgt hauptsächlich durch private Anbieter. Sie wird durch Markt- und Wettbewerbsmechanismen reguliert.Die Finanzierung des Systems erfolgt überwiegend aus privaten Mitteln der Versicherten.

    Seit 2014 wurde mit der „patient protection and affortable care act“ (PPACA) – in der politischen Auseinandersetzung als „Obamacare“ bezeichnet –, eine Versicherungspflicht für die meisten Einwohner der USA eingeführt.

    Deutsches Gesundheitssystem

    Die Krankenversicherung sorgt dafür, dass der Kranke keine wirtschaftlichen Nachteile durch Behandlungskosten und Verdienstausfall hat. In Deutschland ist es Pflicht, eine Krankenversicherung zu haben. Ungefähr 90% der deutschen Bevölkerung sind gesetzlich krankenversichert. Beispiele für gesetzliche Krankenkassen sind die AOK, die BARMER GEK, die Techniker Krankenkasse oder die BKK. Die restlichen 10% der Einwohner sind privat versichert. Private Krankenversicherungsanbieter sind beispielsweise die Debeka oder die Allianz.

    Das deutsche Gesundheitssystem ermöglicht Konkurrenzverhältnisse zwischen Herstellern von Geräten und Arzneimitteln, niedergelassenen Ärzten, Krankenhäusern sowie den gesetzlichen Krankenversicherungen.

    Gesetzliche Krankenversicherung

    Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist ein Zweig der Sozialversicherung und eine Pflichtversicherung für Arbeiter und Angestellte unterhalb einer festgelegten Einkommensgrenze (Jahresarbeitsentgeltgrenze, JAEG; nichtamtlich: Versicherungspflichtgrenze) von brutto ca. 5400 € pro Monat bzw. 64350 €/Jahr sowie für Rentner, Arbeitslose, Studenten und Landwirte (Stand 2021). Die gesetzliche Krankenversicherung ist ein Bestandteil der Sozialversicherung (Sozialversicherung = gesetzliche Kranken-, Unfall-, Renten-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung). Die Sozialversicherung baut in Deutschland auf dem Prinzip der Solidarität (und nicht dem Äquivalenzprinzip) auf.

    Unter allen Zweigen der Sozialversicherung ist die Pflegeversicherung der jüngste, da sie erst in den 1990er Jahren eingeführt wurde.

    Das Solidarprinzip der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) besagt, dass die Höhe des Krankenkassenbeitrags am Einkommen des Versicherten gemessen wird. Alle Mitglieder bezahlen den gleichen festgelegten Prozentsatz ihres Einkommens über den Gesundheitsfonds als Beiträge an die Krankenversicherung und erhalten dafür die identische Leistungen. Der Beitragssatz liegt seit Januar 2021 bei 14,6% des Bruttogehalts. Nicht berufstätige Ehepartner und Kinder sind in der gesetzlichen Krankenversicherung kostenlos mitversichert. Ab einer bestimmten Einkommensgrenze (sog. Beitragsbemessungsgrenze; im Jahr 2021: 58050 € brutto pro Jahr) bleibt der Krankenkassenbeitrag jedoch konstant und steigt nicht mehr mit dem Einkommen an. D.h. bei höherem Einkommen wird der Monatsbeitrag nicht höher als 14,6% von 4838 €. Der Beitragssatz wird gemeinsam von Arbeitgebern und Arbeitnehmern getragen. D.h. der Arbeitgeber übernimmt 7,3% des Gesamtbetrags, genau wie der Arbeitnehmer.

    Die pauschalen Zusatzbeiträge, die bis Ende 2014 gegolten haben, wurden im Januar 2015 abgeschafft. Ein Zusatzbeitrag wird von den Krankenkassen seitdem als prozentualer Satz von den beitragspflichtigen Einnahmen erhoben. Somit ist kein Sozialausgleich mehr erforderlich. Alle Versicherten besitzen unabhängig von der jeweiligen Beitragszahlung, vom Krankenrisiko und dem Familienstand den gleichen Leistungsanspruch. Kinder und Ehepartner sind beitragsfrei mitversichert.

    Die Versicherten können aus einer Vielzahl von Krankenkassen auswählen. Die Mitgliedschaft in der GKV ist freiwillig für Selbstständige und für Angestellte über der o.g. Einkommensgrenze; für diese besteht alternativ die freie Wahl für eine private Krankenversicherung. In der GKV Versicherte können private Zusatzversicherungen abschließen. Selbstständige und Arbeitnehmer mit einem Jahreseinkommen von über 64350 € brutto haben die Möglichkeit, zwischen einer gesetzlichen oder einer privaten Krankenversicherung zu wählen. Diese sog. Jahresarbeitsentgeltgrenze wird jährlich neu berechnet.

    Die Leistungen der Krankenkasse richten sich nach den individuellen Bedürfnissen einer Person. Sie werden nur bei Notwendigkeit erbracht. Der Risikostrukturausgleich ist ein finanzieller Ausgleich zwischen den Krankenkassen.

    2004 wurden mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherungen medizinische Versorgungszentren gegründet. Sie sind ein Zusammenschluss aus Ärzten verschiedener Fachrichtungen und anderen Therapeuten wie Physiotherapeuten oder Psychotherapeuten. Ziel dieser Versorgungszentren ist die Verkürzung der Behandlungswege und damit Einsparung der Kosten.

    Private Krankenversicherung

    Die privaten Krankenversicherungen (PKV) sind nicht am Gesundheitsfonds beteiligt. In der PKV gilt das Äquivalenzprinzip, d.h. die Prämienhöhe (Beitragshöhe) ist von eigenen Risikomerkmalen (wie Alter und Vorerkrankungen) und dem Umfang des Versicherungsschutzes abhängig. Außerdem werden Alter, Geschlecht und Beruf und gewünschte tariflichen Leistungen einbezogen. Die Prämie ist sozusagen dem Risiko äquivalent. Beiträge werden für jedes Familienmitglied erhoben. Über die gesamte Vertragslaufzeit balancieren sich Versicherungsleistungen und Versicherungsbeiträge gegenseitig aus (= Leistungsäquivalenz). Privatversicherte müssen zunächst in Vorleistung treten und bekommen das Geld zurückerstattet (Kostenerstattungsprinzip). Die Patienten zahlen dabei, unabhängig vom Risiko, einen nach ihrem Tarif festgelegten Beitrag für eine bestimmte Leistung und erhalten so auch Einsicht in die tatsächlichen Kosten ihrer Behandlung. Arbeitnehmer können einer privaten Krankenversicherung nur beitreten, wenn ihr Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze liegt.

    Risikoselektion

    Für alle Versicherungen und somit auch die gesetzlichen Krankenkassen ist es profitabel, Menschen mit einem geringen Gesundheitsrisiko zu versichern – denn sie zahlen mehr Beiträge ein, als sie Kosten verursachen (= günstige Kostenstruktur). Darum sind die Krankenkassen bemüht, sehr viele junge, gesunde Mitglieder zu werben.

    Ambulante und stationäre Versorgung

    Eine weitere Besonderheit des deutschen Systems ist die Unterteilung der Ärzteschaft in eine ambulante und eine stationäre Versorgung. Laut Bundesärztekammer waren 2021 knapp 164 000 Ärzte ambulant tätig.

    In der ambulanten Versorgung werden niedergelassene Allgemeinärzte und andere Fachärzte zur Verfügung gestellt. Der Patient hat die freie Arztwahl. In Deutschland gilt für alle gesetzlich krankenversicherten Patienten das Sachleistungsprinzip. Das bedeutet, dass der gesetzlich versicherte Patient über seinen Krankenkassenbeitrag das Recht zur ärztlichen Versorgung erwirbt und der Arzt mit der Krankenkasse, nicht mit dem Patienten, seine Leistungen abrechnet. Die Patienten erhalten also ohne direkte finanzielle Transaktionen Gesundheitsleistungen. In vielen anderen europäischen Ländern zahlt der Patient seine Behandlung zunächst selbst und bekommt den Betrag von der Krankenkasse später erstattet. Der Arzt wird indirekt, nämlich über den Umweg der kassenärztlichen Vereinigung, honoriert. Der Patient dagegen hat keine Einsicht in die von ihm verursachten Kosten.

    Die stationäre Versorgung ist durch folgende Punkte charakterisiert:

    • Die Leistungen für die stationäre Versorgung werden bei Patienten der GKV über die Krankenkassen abgerechnet.

    • Die Kosten für die stationäre Versorgung sind in den letzten Jahren gestiegen (sie machen mit den größten Anteil der Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherungen aus), während die Verweildauer der Patienten abgenommen hat.

    • Es gibt Maßnahmen, die ambulante und stationäre Versorgung enger miteinander vernetzen sollen (= integrierte Versorgung). Dies wird beispielsweise umgesetzt, wenn Krankenkassen sektorenübergreifend mit Leistungserbringern (niedergelassene Ärzte, Apotheker, Krankenhäuser etc.) Regelungen über z. B. pauschalisierte Vergütungen für bestimmte Patientengruppen beschließen.

    Fallpauschalenprinzip

    Jeder Krankheitsfall wird nach der Diagnose-Related-Groups (DRG) eingeordnet und demensprechend vergütet. Das DRG-System ist seit 2004 verpflichtend für die Abrechnung von Krankenhäusern mit den Krankenkassen. Die Einordnung erfolgt anhand verschiedener Kriterien, darunter Haupt- und Nebendiagnosen, im Krankenhaus durchgeführte Maßnahmen sowie verschiedene patientenbezogene Faktoren. Vor Einführung der DRGs wurde ein tagesgleicher Pflegesatz gezahlt, weshalb die Höhe der Vergütung maßgeblich von der Verweildauer abhängig war. Dies ist heute nicht mehr der Fall, obwohl die Verweildauer ebenfalls in den DRGs berücksichtigt wird.

    Direkte und indirekte Gesundheitskosten

    Direkte Gesundheitskosten sind die Kosten, die anfallen, um Patienten zu behandeln (z. B. ärztliche Leistungen, Medikamente). Zu den indirekten Gesundheitskosten zählen z. B. Kosten durch Produktivitätsausfall.

    Übrigens: Laut statistischem Bundesamt waren 2021 die Gesundheitsausgaben mit etwa 441 Mrd. Euro die höchsten Ausgaben im deutschen Gesundheitssystem. Im Vergleich dazu lagen die Ausgaben für Leistungen zu Hilfsmitteln, Prävention, Unterkunft/Verpflegung und Verwaltung zwischen 14 und 31 Mrd. Euro.

    Risikostrukturausgleich

    Im Rahmen des Risikostrukturausgleichs erfolgten bis zum Jahr 2009 Ausgleichszahlungen zwischen den gesetzlichen Krankenversicherungen. Dadurch wurden Unterschiede, z. B. bezüglich der Häufigkeit und Qualität von Krankheitsrisiken der Versicherten kompensiert. Heute entspricht der Risikostrukturausgleich den differenzierten Zuweisungen der Gelder an die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds.

    Rentenversicherung

    Ab dem Beginn des Rentenalters leistet die Rentenversicherung die monatliche Zahlung der Rente ab bis zum Tode des Versicherten. Der Ruhestand ist gesetzlich festgelegt. Die Grenze variiert ab und zu leicht nach unten oder nach oben. Dies hängt von vielen Faktoren ab. Die Gesetzliche Rentenversicherung (GRV) ist wie die GKV ein Teil der Sozialversicherung und eine Pflichtversicherung für nicht selbstständige Arbeitnehmer und Auszubildende. Die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, also Bundes- und Regionalträger der Körperschaften des öffentlichen Rechts bilden gemeinsam die Deutsche Rentenversicherung. Ihre Träger sind die Deutsche Rentenversicherung Bund mit Sitz in Berlin und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See (DRV KBS) mit Sitz in Bochum.

    Neben der regulären Rentenzahlung zählen zu den Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung auch die

    • Präventionsmaßnahmen,

    • Rehabilitationsmaßnahmen (z. B. Anschlussbehandlung nach einem Herzinfarkt) und

    • die Erwerbsminderungsrente.

    Laut Sozialgesetzbuch sind diejenigen Personen erwerbsunfähig, die aufgrund einer Krankheit oder Behinderung keine regelmäßige Erwerbstätigkeit mehr ausüben oder nur geringe Einkünfte erzielen können. Um eine krankheitsbedingte verminderte Erwerbsfähigkeit abzuwenden, können medizinische oder berufsfördernde Rehabilitationsmaßnahmen genehmigt werden. Dabei gilt die Aussage: „Reha vor Rente“.

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      IMPP-Fakten im Überblick

      ExamenH18Semashko-Modell: In der UdSSR gab es ein zentral geplantes, staatliches Versorgungssystem mit freiem Zugang für die Gesamtbevölkerung. Der Staat war Leistungsanbieter, Verwalter und Finanzierer (durch Steuern).

      ExamenF11Bismarck-Modell: Die Höhe der Sozialversicherungsbeiträge orientieren sich nach dem Bruttoarbeitslohn.

      ExamenF19Nach dem Bismarck-Modell werden Vertragsärzte für die ambulante Versorgung eingebunden.

      ExamenF17H06Beveridge-Modell: Gesundheitssystem, bei dem ein nationaler Gesundheitsdienst mit zweckgebundenen Steuern finanziert wird.

      ExamenH22In einem privatwirtschaftlichen (marktwirtschaftlichen) Gesundheitssystem erfolgt die Finanzierung des Systems überwiegend aus privaten Mitteln der Versicherten.

      ExamenF20Die Pflegeversicherung wurde als letzter Zweig in das Sozialversicherungssystem eingeführt.

      ExamenH14Die Sozialversicherung baut auf dem Solidarprinzip auf.

      ExamenH16Ungefähr 90% der deutschen Bevölkerung sind gesetzlich krankenversichert.

      ExamenF07Das deutsche Gesundheitssystem ermöglicht Konkurrenzverhältnisse zwischen Herstellern von Geräten und Arzneimitteln, niedergelassenen Ärzten, Krankenhäusern sowie den gesetzlichen Krankenversicherungen.

      ExamenF20H06In der ambulanten Versorgung werden niedergelassene Hausärzte und Fachärzte zur Verfügung gestellt. Der Patient hat die freie Arztwahl.

      ExamenF13F10Das Solidaritätsprinzip der GKV besagt, dass der Beitragssatz von Arbeitgebern und Arbeitnehmern gemeinsam getragen und über den Gesundheitsfonds an die Krankenkassen bezahlt wird.

      ExamenH16Alle gesetzlich Versicherten haben den gleichen Leistungsanspruch.

      ExamenF11Ein medizinisches Versorgungszentrum ist ein Zusammenschluss von Ärzten und Therapeuten.

      ExamenF15H12F08F06Private Krankenversicherung: Es gilt das Äquivalenzprinzip, d.h. die Prämienhöhe ist von eigenen Risikomerkmalen (wie Alter und Vorerkrankungen) und dem Umfang des Versicherungsschutzes abhängig.

      ExamenH20H17H13F11Sie arbeiten nach dem Kostenerstattungsprinzip: Der Patient muss zunächst in Vorleistung treten und bekommt das Geld zurückerstattet. Die Patienten zahlen einem nach ihrem Tarif festgelegten Beitrag für eine bestimmte Leistung.

      ExamenH15F14F12H08Sachleistungsprinzip: Der gesetzlich versicherte Patient erwirbt über seinen Krankenkassenbeitrag das Recht zur ärztlichen Versorgung und der Arzt rechnet mit der Krankenkasse, nicht mit dem Patienten, seine Leistungen ab. Die Patienten erhalten also ohne direkte finanzielle Transaktionen Gesundheitsleistungen.

      • ExamenH18Der Patient hat jedoch keine Einsicht in die von ihm verursachten Kosten.

      ExamenF17H16Ärzte werden von der kassenärztlichen Vereinigung honoriert.

      ExamenH16H08Die stationäre Versorgung ist dadurch charakterisiert, dass die Leistungen bei Patienten der GKV über die Krankenkassen abgerechnet werden, es Maßnahmen zur integrierenden Versorgung gibt und die Kosten für die stationäre Versorgung in den letzten Jahren gestiegen sind, während die Verweildauer der Patienten abgenommen hat.

      ExamenH11H09F09Die Kosten für die stationäre Versorgung sind in den letzten Jahren gestiegen, während die Verweildauer der Patienten in den letzten Jahren stetig abgenommen hat.

      ExamenH20F18F13Es gibt Maßnahmen, die ambulante und stationäre Versorgung enger miteinander vernetzen sollen (= integrierte Versorgung). Beispiel: Regelung zur pauschalisierten Vergütung für bestimmte Patientengruppen.

      ExamenF21H13Fallpauschalenprinzip: Jeder Krankheitsfall wird nach der Diagnose-Related-Groups (DRG) eingeordnet und demensprechend vergütet.

      ExamenH09Risikostrukturausgleich: Bis zum Jahr 2009 erfolgten Ausgleichszahlungen zwischen den gesetzlichen Krankenversicherungen. Dadurch wurden Unterschiede z. B. bezüglich der Häufigkeit und Qualität von Krankheitsrisiken der Versicherten kompensiert.

      ExamenH19Direkte Gesundheitskosten sind die Kosten, die anfallen, um Patienten zu behandeln (z. B. ärztliche Leistungen, Medikamente).

      ExamenH07Zu den indirekten Gesundheitskosten zählen z. B. Kosten durch Produktivitätsausfall.

      ExamenF19Die Ausgaben für ärztliche Leistungen waren in den letzten Jahren regelmäßig die höchsten Ausgaben im deutschen Gesundheitssystem.

      ExamenF22Zu den Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung gehören u.a. auch Rehabilitationsmaßnahmen.

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