Vergütung von medizinischen Leistungen

Die Finanzierung und Vergütung medizinischer Leistungen ist in Deutschland in 4 getrennte Sektoren aufgeteilt mit jeweils unterschiedlichen Kostenträgern.

Krankenhaussektor: Die voll- und teilstationären Leistungen der 1646 allgemeinen (somatischen) Krankenhäuser werden über das DRG-System (diagnosis-related groups) direkt durch die Krankenkassen vergütet. Dabei werden Patienten anhand diagnose- und prozedurenbezogener Parameter in einheitliche, klinisch ähnliche Gruppen (Fallgruppen) eingeteilt und auf der Basis von vergleichbarem Ressourcenverbrauch zusammengefasst.

Rehabilitationssektor: Das System der Rehabilitation ist nach Leistungsträgern gegliedert. Dies sind z.B. Rentenversicherung, Krankenversicherung, Unfallversicherung und Sozialhilfe. Jeweils der Träger ist für die Leistung zur Rehabilitation verantwortlich, der das finanzielle Risiko des Scheiterns trägt (z.B. „Rehabilitation vor Rente“ oder „Rehabilitation vor Pflege“).

Ambulanter Sektor: Die ambulante vertragsärztliche Versorgung sicherzustellen ist Aufgabe der kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Diese organisieren auch die Zulassung der Vertragsärzte, vertreten ihre Rechte gegenüber den Krankenkassen und überwachen ihre Pflichten.

• Die vertragsärztliche Vergütung hängt zunächst von der zwischen den Krankenkassenverbänden und den KVen ausgehandelten Gesamtvergütung ab. Diese wird in durch die KVen anhand eines einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) an die Vertragsärzte verteilt. Hierzu werden alle vom Vertragsarzt abrechenbaren Leistungen mit einer Ziffer, ggf. einer Richtzeit und einer Punktzahl versehen. Diese Punktzahlen geben die Vergütungsrelation der einzelnen Leistungen untereinander an.

• Die Vergütung privatärztlich erbrachter Leistungen erfolgt auf Basis der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Diese wird Im Gegensatz zum EBM nicht vertraglich vereinbart, sondern per Rechtsverordnung erlassen.

Pflegesektor: Pflegeleistungen außerhalb einer stationären Krankenhausbehandlung werden durch die Pflegeversicherung vergütet.

Zu den besonders vergüteten Leistungen zählen unter anderem Wahlleistungen, ambulante Operationen und teilstationäre Leistungen.