Dokumentation und Interpretation der Anamnese

Die Dokumentationspflicht ist eine sog. Nebenpflicht, die sich aus dem Behandlungsvertrag ergibt und im § 10 der Musterberufsordnung für Ärzte festgehalten ist. Ein Arzt hat demnach die Pflicht, erhobene Informationen, Befunde und getroffene Maßnahmen hinreichend zu dokumentieren und i.d.R. 10 Jahre lang aufzubewahren. Vollständige Anamnese- und Untersuchungsunterlagen dienen der Therapiesicherung und dem Arzt zudem als Gedächtnisstütze. Darüber hinaus können diagnostische und therapeutische Irrtümer durch die Prüfung genau geführter Patientenunterlagen aufgedeckt werden. Auch bei juristischen Auseinandersetzungen mit Patienten oder der Kassenärztlichen Vereinigung kann die genaue Dokumentation dienlich sein (Beweissicherung).