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Dokumentation und Interpretation der Anamnese

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Steckbrief

Der Arzt unterliegt einer Dokumentationspflicht. Zum Erfassen der erhobenen Informationen und Befunde, die lückenlos dokumentiert werden sollten, kommen überwiegend standardisierte Anamnese- und Untersuchungsbögen zum Einsatz. Die Befunde sollten von dir unbeeinflusst von Vorbefunden interpretiert werden. Die Aufzeichnungen sollten immer auch die geplante Diagnostik, Therapievorschläge und den Verlauf enthalten.

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    Dokumentationspflicht

    Die Dokumentationspflicht ist eine sog. Nebenpflicht, die sich aus dem Behandlungsvertrag ergibt und im § 10 der Musterberufsordnung für Ärzte festgehalten ist. Ein Arzt hat demnach die Pflicht, erhobene Informationen, Befunde und getroffene Maßnahmen hinreichend zu dokumentieren und i.d.R. 10 Jahre lang aufzubewahren. Vollständige Anamnese- und Untersuchungsunterlagen dienen der Therapiesicherung und dem Arzt zudem als Gedächtnisstütze. Darüber hinaus können diagnostische und therapeutische Irrtümer durch die Prüfung genau geführter Patientenunterlagen aufgedeckt werden. Auch bei juristischen Auseinandersetzungen mit Patienten oder der Kassenärztlichen Vereinigung kann die genaue Dokumentation dienlich sein (Beweissicherung).

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      zuletzt bearbeitet: 09.06.2022
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