Detaillierte Informationen zu Struktur und Replikationszyklus von SARS-CoV-2 findest du in der Mikrobiologie.
Seit Dezember 2020 sind drei wichtige Virusvarianten bekannt geworden, die aufgrund ihrer Mutationen (voraussichtlich) eine deutlich höhere Ansteckungsgefahr mit sich bringen (= höhere Reproduktionszahl). Ob auch die Schwere der COVID-19-Erkrankungen erhöht ist, kann aktuell (Februar 2021) noch nicht sicher beurteilt werden, aber allein die höhere Infektiosität bringt natürlich die Gefahr von erneut deutlich höheren Fallzahlen mit sich.
„Britische Variante“: sog. SARS-CoV-2 Linie B.1.1.7 oder auch VUI-202012/01 genannt (VUI = variant under investigation december 2020) mit zahlreichen Mutationen v.a. im viralen S-Protein. Diese Variante macht aktuell (Mitte Februar 2021) bereits etwa 22 Prozent einer repräsentativen Stichprobe von positiven Testergebnissen aus, ein Anstieg von 16% innerhalb von 2 Wochen.
„Südafrikanische Variante“: sog. SARS-CoV-2 Linie B.1.351 (Variante 501Y.V2), ebenfalls mit Mutationen im S-Protein.
"Brasilianische Variante": sog. SARS-CoV-2 Linie B.1.1.248 oder P1, wie die anderen beiden ebenfalls mit Mutationen im S-Protein.
Noch ist unklar, ob diese Varianten die Immunantwort gegenüber den "normalen" Virusvarianten oder auch gegenüber den aktuell (Mitte Februar 2021) verfügbaren Impfungen umgehen können. Es gibt Hinweise darauf, dass eine Impfung mit dem AstraZeneca-Impfstoff nicht mehr ausreichend vor einer Infektion mit der südafrikanischen Variante schützt. Was das für den Krankheitsverlauf bedeutet (evtl. sind die Verläufe trotzdem leichter), ist derzeit (Mitte Februar 2021) noch unklar.
Im Dezember 2019 wurde der WHO aus Wuhan in China eine Häufung von Lungenentzündungen mit unklarer Ursache gemeldet. Als Ursache wurde ein neues Coronavirus (SARS-CoV-2) identifiziert. Die von ihm verursachte Erkrankung wird als COVID-19 (Coronavirus-Disease 2019) bezeichnet. SARS-CoV-2 ist der Auslöser der weltweiten Pandemie 2019/2020, die von der WHO global mit sehr hohem Risiko eingestuft wurde und die sich immer noch weiter ausbreitet.
Der Altersmedian der Erkrankten in Deutschland liegt bei 49 Jahren, der Manifestationsindex bei 55–85 %. Frauen und Männer sind etwa gleich häufig betroffen. Männer erkranken jedoch häufiger deutlich schwerer und sie haben ein etwa doppelt so hohes Risiko wie Frauen, an dieser Erkrankung zu versterben. Die Basisreproduktionszahl gibt an, wie viele Personen von einer infizierten Person durchschnittlich angesteckt werden, wenn in der Bevölkerung noch keine Immunität besteht und wenn keine präventiven Maßnahmen gegen eine Infektion (z.B. Mund-Nasen-Schutz, Abstand, Hygiene) durchgeführt wurden. Die Basisreproduktionszahl von SARS-CoV-2 beträgt 3,3–3,8, d.h. eine infizierte Person steckt drei bis vier weitere Personen an, und diese dann ebenfalls wieder drei bis vier weitere und so weiter.
Durch infektionspräventive Maßnahmen und durch eine zunehmende „Immunitätsdichte“ (immer mehr Personen sind nach durchgemachter Infektion immun) sinkt der R-Wert bzw. die Übertragungsrate. Man spricht dann von der sog. Nettoreproduktionszahl Reff oder Rt:
wenn Rt > 1: die täglichen Neuinfektionen nehmen zu
wenn Rt = 1: die täglichen Neuinfektionen bleiben konstant
wenn Rt < 1: die täglichen Neuinfektionen nehmen ab.
Die Ausbreitung des Virus zeigt ein ungleichmäßiges Infektionsgeschehen, in dem Sinne, dass wenige Infizierte für viele Sekundärfälle und eine große Mehrheit der Infizierten nur für wenige oder keine Folgeinfektionen verantwortlich sind (Überdispersion durch Superspreading). Der Dispersionsfaktor k wird auf 0,45–0,5 geschätzt.
Altersverteilung (Januar 2021)
Gezeigt ist die Altersverteilung der Fälle in Deutschland. Infektionen bei jungen Menschen verlaufen in der Regel milder als bei Älteren.
(nach RKI COVID-19-Dashboard)Übertragung
Die Übertragung erfolgt von Mensch zu Mensch. Der Hauptübertragungsweg in der Bevölkerung ist überwiegend die Tröpfcheninfektion, gefolgt von der Übertragung durch Aerosole von symptomatischen und asymptomatischen Infizierten. Besonders beim Atmen und Sprechen, stärker noch beim Schreien und Singen werden Aerosole freigesetzt. Die Wahrscheinlichkeit einer Exposition gegenüber Tröpfchen und Aerosolen ist im Abstand von 1–2 m um eine infizierte Person erhöht. In kleinen oder nicht belüfteten Räumen ist dies auch über eine größere Distanz als 2 m der Fall. Ein effektiver Luftaustausch und das Tragen einer Alltagsmaske bzw. Mund- und Nasenbedeckung (MNB), z. B. selbstgenähte Stoffmasken, oder eines Mund- und Nasenschutzes (MNS) kann die Übertragung von Tröpfchen und Aerosolen vermindern. Bei Einhaltung des Mindestabstandes von 2 m ist eine Übertragung im Freien durch den ständigen Luftaustausch selten.
Schmierinfektion über kontaminierte Oberflächen ist insbesondere in der unmittelbaren Umgebung eines Infizierten ebenfalls nicht auszuschließen. Auch die Eintrittsmöglichkeit über die Konjunktiven muss angenommen werden. Eine Ansteckung über Stuhl oder Urin konnte bisher nicht nachgewiesen werden. Eine Infektion über den Verzehr kontaminierter Lebensmittel wurde bisher noch nicht beobachtet.
Die Übertragung der Infektion durch Kinder ist noch wenig untersucht worden. Bisherige Studien, die während der Schulschließungen in der Lockdown-Zeit gemacht wurden, zeigen, dass Kinder hauptsächlich von Erwachsenen angesteckt werden. Es gibt aber auch wenige Studien, in denen Kinder als Indexpatienten identifiziert wurden. Da Kinder aber häufig nur milde oder symptomlose Verläufe zeigen, werden die Ansteckungsraten durch Kinder wahrscheinlich unterschätzt. Studien aus Ländern, in denen es keine Schulschließungen gab oder die nach der Wiedereröffnung der Schulen nach den Sommerferien in Deutschland erhoben wurden, lassen darauf schließen, dass Schulen keine besonderen Hotspots sind, sondern dass die Ansteckung in den Schulen mit dem allgemeinen Infektionsgeschehen in der Bevölkerung korreliert.
Eine Übertragung von der Mutter auf ihr Kind vor oder im Rahmen der Geburt wurde bisher nur in einem Fall bestätigt. Ob eine Übertragung durch Muttermilch möglich ist, konnte noch nicht abschließend geklärt werden.
Infektionsprävention durch das Tragen von MNS
Je dichter ein MNS anliegt, desto eher hält er Tröpfchen ab. Ist die Maske nicht an die Gesichtskonturen angepasst bzw. ist sie zu groß, tritt die Atemluft an den Seiten heraus. Bei einer frontalen Begegnung mit entsprechendem Sicherheitsabstand macht das wenig aus, da die Ausatmungsströmung zur Seite und nach hinten abgeleitet wird.
Chirurgische MNS dienen nicht nur dem Schutz der Anderen (Patienten) sondern auch dem Schutz der masketragenden Person. Bei der Behandlung von Patienten mit viralen Atemwegsinfektionen sind die MNS nach ca. 6 h von außen kontaminiert und sollten vorsichtig gewechselt werden, damit sich der Träger nicht infiziert. In der Bevölkerung scheint das Tragen von Masken Atemwegsinfektionen um ca. 85% zu reduzieren.
Das Tragen von chirurgischen Masken innherhalb eines zeitlich begrenzter Zeitraums, scheint zu keiner höhergradigen Beeinträchtigung der Sauerstoffversorgung oder des Abatmens von Kohlendioxid zu führen - selbst bei sportlicher Betätigung. Subjektiv kann es, z.B. durch die höhere Temperatur der Atemluft, zu einer anderen Bewertung kommen.
Infektiosität
SARS-CoV-2 vermehrt sich (im Gegensatz zu SARS-CoV) bereits im oberen Nasen-Rachen-Raum sehr stark, wodurch die hohe Kontagiosität zustande kommt. Zur Dauer der Infektiosität wurde bisher berichtet, dass vermehrungsfähige Viren bis 4 Tage nach Symptombeginn gut aus Rachenabstrichen und Sputum isoliert werden konnten. Ab der zweiten Woche nach Symptombeginn ist SARS-CoV-2 im Nasen-Rachen-Abstrich kaum noch nachzuweisen, so dass dann eher Sputum analysiert werden sollte. Im Sputum sind vermehrungsfähige Viren bis zum 8. Tag nach Symptombeginn nachweisbar. Weder im Stuhl noch im Urin konnten vermehrungsfähige Viren gefunden werden.
Bereits 2 Tage vor Symptombeginn ist eine relevante Infektiosität vorhanden, die höchste Infektiosität liegt am Tag vor Symptombeginn. Das Ende der Infektiosität kann bisher nicht mit Sicherheit angegeben werden. Aus der aktuellen Datenlage lässt sich eine Infektiositätsdauer von 8 bis 9 Tagen angeben. Bei schweren Verläufen kann sie auch bis zu 20 Tagen dauern.
Die Inkubationszeit beträgt im Mittel 5–6 Tage (Spannweite 2–14 Tage). Aber nicht jeder Infizierte entwickelt Symptome und erkrankt damit auch klinisch an COVID 19. Der sog. Manifestationsindex (Anteil der Infizierten, die erkranken) wird bei der SARS-CoV-2-Infektion auf 55–85% geschätzt.
Krankheitsphasen
Bereits 2 Tage vor Symptombeginn ist eine relevante Infektiosität vorhanden. Die absolute maximale Viruslast ist individuell sehr unterschiedlich. Je nach Krankheitsphase sind unterschiedliche Nachweismethoden möglich. Die Sensitivität der PCR-Tests ist am höchsten, jene von Antigentests liegt, je nach individueller Viruslast, deutlich darunter.
Immunität nach überstandener Erkrankung
Bisher gibt es keine belastbaren Aussagen zur Immunität nach überstandener Infektion. Neutralisierende Antikörper (gegen das S-Protein) sind in der Regel 2 Wochen nach Symptombeginn nachweisbar, jedoch vermutlich nicht bei allen Infizierten. Ob es dabei einen Zusammenhang mit dem Schweregrad des Krankheitsverlaufs gibt, ist noch ungeklärt. Zur zellulären Immunität lässt sich bis jetzt berichten, dass es anscheinend bei einem kleinen Teil der Bevölkerung eine T-Zell-Kreuzreaktivität gegen endemische Coronaviren gibt, die eine Hintergrundimmunität vermuten lässt und möglicherweise vor schweren Krankheitsverläufen schützt. Bei einem Drittel seronegativer gesunder Blutspender wurde eine T-Zell-Kreuzreaktivität gegen SARS-CoV-2 gefunden. Bei Erkrankten korreliert die T-Zell-Kreuzreaktivität gegen das S-Protein mit dem Auftreten neutralisierender Antikörper. Für eine erfolgreiche Abwehr des Virus scheint demnach eine Kombination aus zellulärer und humoraler Immunität nötig zu sein.
Der Immunschutz nach überstandener Infektion beträgt laut einer britischen Studie mit insgesamt 20 000 Teilnehmern etwa 83 Prozent für fünf Monate. In diesem Zusammenhang werden die Virus-Varianten kritisch beurteilt – es gibt Hinweise darauf, dass sie möglicherweise die Immunantwort gegenüber den "normalen" Virusvarianten umgehen können, das ist aber noch nicht bewiesen.
Krankheitsverlauf und typische Symptomatik
Die Krankheitsverläufe sind sehr vielfältig und reichen von asymptomatisch bis zu lebensbedrohlichem Lungenversagen, septischem Schock oder multiplem Organversagen und Tod. Als häufigste Symptome gelten (trockener) Husten, Fieber, Schnupfen und Verlust des Geruchs- und/oder Geschmackssinns. Andere Symptome sind Kurzatmigkeit, Muskel-/Gelenkschmerzen, Halsschmerzen, Kopfschmerzen (bis hin zu epileptischen Anfällen oder Schlaganfällen), Übelkeit/Erbrechen, Durchfall. (Zu den detaillierten zellbiologischen Vorgängen bei der Pathogenese siehe hier.) Man nimmt an, dass etwa 81 % der diagnostizierten Personen einen milden, etwa 14 % einen schwereren und etwa 5 % einen kritischen Krankheitsverlauf zeigen.
Risikogruppen
Risikogruppen für einen schweren bzw. kritischen Verlauf der Erkrankung sind vor allem ältere Menschen (ab 50–60 Jahren), stark adipöse Menschen, Menschen mit Vorerkrankungen (KHK, Lungenerkrankungen, chronische Lebererkrankungen, Diabetes, Krebserkrankung, Immunsuppression) und Raucher. Schwere Verläufe können aber auch bei Personen ohne Vorerkrankung auftreten. Kinder scheinen meist mit milderen unspezifischen Verläufen oder asymptomatisch zu erkranken (weisen aber eine ähnliche Viruslast auf wie infizierte Erwachsene). Welchen Einfluss eine Schwangerschaft auf den Verlauf einer COVID-19-Erkrankung hat, kann aufgrund zu weniger aktueller Daten noch nicht beurteilt werden.
Altersverteilung der Todesfälle (Januar 2021)
Die Gefahr eines tödlichen Verlaufs einer SARS-CoV-2-Infektion ist im Alter stark erhöht.
(nach RKI COVID-19-Dashboard)Komplikationen und Folgeerkrankungen
Zuverlässige Aussagen zu Langzeitwirkungen und Folgeschäden durch COVID-19 sind noch nicht möglich. Es gibt Hinweise, dass Erkrankte auch Wochen oder Monate nach der Erkrankung Symptome aufweisen, obwohl keine akute Infektion mehr vorliegt. Dies wird auch als „Post-COVID-19-Syndrom" bezeichnet und kann bei Patienten aller COVID-19-Schweregrade, also auch bei leichten Krankheitsverläufen, auftreten.
Die folgenden Komplikationen kommen möglicherweise durch Organmanifestationen des Virus bei schweren Verläufen zustande.
Pneumonie, die in ein ARDS (akutes Atemnotsyndrom)
Neurologische und psychiatrische Symptome und Erkrankungen: Myalgien, Kopfschmerzen, Riech- und Geschmackstörungen, Schwindel, in einzelnen Fällen nekrotisierende hämorrhagische Enzephalopathie (häufig bei schweren Verläufen; Näheres siehe Leitlinie: "Neurologische Manifestationen bei COVID-19-Patienten") und Meningitis, auch Guillain-Barré-Syndrom
Herz-Kreislauf-Symptome (insbesondere bei schweren Atemwegsinfektionen): Myokardschädigungen, Myokarditis, akuter Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen. Außerdem erhöhtes Risiko für Thromboembolien (untere Extremitäten, Lunge, Gehirn) durch venöse thromboembolische Ereignisse. Hintergrund ist die Zerstörung der Endothelien durch SARS-CoV-2 im Rahmen der Infektion. Der Endotheldefekt führt zu einer Aktivierung der Blutgerinnung, kleinen Thromben und konsekutiven Durchblutungsstörungen (als Erklärung für ein Organversagen).
Gastrointestinale Symptome (Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, abdominale Schmerzen) und Leberfunktionsstörungen.
Akutes Nierenversagen (u.U. dialysepflichtig), vor allem bei beatmungspflichtigen Patienten.
Dermatologische Manifestationen sind selten. Sie können sowohl zu Beginn der Krankheit als auch im späteren Krankheitsverlauf beobachtet werden.
Hyperinflammationssyndrom mit hämophagozytischer Lymphohistiozytose (HLH) und folgendem Multiorganversagen (nach ca. 8–15 Tagen in seltenen Fällen bei schweren Infektionen).
Vor allem bei schweren Verläufen können Koinfektionen vorkommen (u.a. mit Mycoplasma pneumoniae, Candida albicans, Aspergillus spp.). Auch Superinfektionen mit multiresistenten Klebsiella pneumoniae und Acinetobacter baumannii sind beobachtet worden.
Bei Kindern und Jugendlichen wurden seltene Fälle von PIMS-TS beschrieben (Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome temporally associated with SARS-CoV-2 infection) . Die Kinder haben häufig Fieber, Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall, ein Exanthem, eine Konjunktivitis sowie eine Schocksymptomatik. In etwa 10–15% der Fälle kommt es zu kardialen Komplikationen (Koronararterien-Dilatationen/-Aneurysmen). Die Entzündungswerte (CRP, , neutrophile Lymphozyten, Serum-Ferritin) sowie kardiale Marker (Troponin, BNP) sind typischerweise stark erhöht. Es gibt zwar Ähnlichkeiten mit einem Toxic-Shock-Syndrom = TS
Erfüllt der Patient die RKI-Kriterien (siehe Flowchart für Testkriterien und Maßnahmen bei Verdacht auf COVID-19) für eine SARS-CoV-2-Testung, wird eine labordiagnostische Abklärung auf SARS-CoV-2 (Rachenabstrich) durchgeführt.
Abstrich: Möglichst gleichzeitig tiefe Abstriche aus dem Oro-/Nasopharynx entnehmen; ggf. (induziertes) Sputum und/oder Tracheobronchialsekret, um Material aus den tiefen Atemwegen zu erhalten. (Auch spezielle Gurgellösungen eignen sich zur Probenentnahme, das Verfahren ist aber noch nicht Standard. Durch die den speziellen Kits zugefügten Reagenzien wird das Virus inaktiviert und die RNA wird stabilisiert.)
Nasopharynx-Abstrich bei Verdacht auf SARS-CoV-2-Infektion
Der Film zeigt zwei Methoden, wie ein Nasopharynx-Abstrich genommen werden kann. Nachdem die Viruskonzentration im Abstrich des Nasopharynx 10 bis 100-fach höher ist als im Rachenabstrich, ist dies die bevorzugte Entnahmestelle und damit Standard für den Nachweis von SARS-CoV-2 aus dem oberen Respirationstrakt. Der Rachenabstrich wird häufig leichter toleriert, ist aber etwas weniger sensitiv. Sprache: Deutsch; Dauer: 04:06 min.
(Lehrvideo des Universitätsklinikums Essen)Nachweis der Erreger-RNA durch RT-PCR – ein negatives PCR-Ergebnis schließt die Infektion mit SARS-CoV-2 nicht aus.
Nachweis von Virusantigenen durch einen der inzwischen zahlreichen Coronavirus-Schnelltests. Die Sensitivität der Antigentests ist von der individuellen Viruslast abhängig. Je nach Viruslast werden zwischen 5% und 97% der gemäß PCR-Nachweis positiven Tests auch mit Schnelltests als positiv erkannt, die durchschnittliche Detektionsrate liegt bei ca. 65%. Es ist daher sorgfältig abzuwägen, für welche Anlässe solche Tests dennoch sinnvoll sein können – – beispielsweise als „Zutrittskontrolle“ von Angehörigen vor Besuchen in Senioren- und Pflegeheimen. Aber auch hier: Ein negatives Ergebnis im Antigentest schließt eine Infektion mit SARS-CoV-2 nicht aus.
Nachweis von Antikörpern (ELISA, CLIA) ist ab dem Ende der 2. Woche nach Symptombeginn möglich.
COVID-19-Verdacht
Bei Verdacht auf eine SARS-CoV-2-Infektion (z. B. Kontakt mit COVID-19-Fall, COVID-19-typische Symptomatik etc.) erhält der Patient einen Mund-Nasen-Schutz und wird separiert. Es folgt eine unmittelbare diagnostische Abklärung. Dabei können leicht erkrankte Patienten ohne Risikofaktoren bis zum Vorliegen des Testergebnisses unter Einhaltung von Hygienemaßnahmen und passender Unterbringungsmöglichkeit in das häusliche Umfeld zurückkehren. Die Betreuung wird in der Quarantäne, die bis zum Ausschluss einer COVID-19-Verdachtsdiagnose einzuhalten ist, durch den behandelnden Arzt gewährleistet. Für den Fall einer Verschlechterung des Zustandes des Patienten sollten Angehörige, betreuender Arzt und zuständiges Gesundheitsamt ein Vorgehen festlegen, welches die Krankenhauswahl, Unterlagen und Transportmittel umfasst. Liegt ein positiver Befund vor, ist auch eine ambulante Behandlung in Quarantäne zu Hause weiter möglich. Die ärztliche Betreuung erfolgt engmaschig – insbesondere bei Risikogruppen. Bei Beschwerdezunahme oder ausbleibender Besserung (v. a. Fieber, Dyspnoe) nach 7–10 Tagen sollte niedrigschwellig in eine Klinik eingewiesen werden.
Meldepflicht
Nach § 6 und § 7 IfSG sind Krankheitsverdacht (Kontakt zu bestätigtem COVID-19-Fall bis 14 Tage vor Erkrankungsbeginn/klinische oder radiologische Hinweise auf eine virale Pneumonie mit Zusammenhang einer Fallhäufung in Pflegeeinrichtungen oder Kliniken), Erkrankung sowie Tod durch COVID-19 sowie der direkte oder indirekte Nachweis von SARS-CoV-2, soweit sie auf eine akute Infektion hinweisen, dem Gesundheitsamt namentlich zu melden.
Quarantäne
Reiserückkehrer aus Risikogebieten müssen sich 10 Tage in Quarantäne begeben. Die Regelungen sind von Bundesland zu Bundesland verschieden. Dies muss der zuständigen Gesundheitsbehörde gemeldet und die Adresse des Aufenthalts während der Quarantäne angegeben werden.
Das Flowchart für Testkriterien und Maßnahmen vom RKI bei Verdacht auf COVID-19 enthält weitere Informationen und Unterstützung zur Entscheidungsfindung bei der Behandlung und Betreuung von Patienten und bei der Meldung an das Gesundheitsamt.
Eine COVID-19-Infektion bei Mitarbeitern im Gesundheitswesen ist nach BK 3101 eine Berufskrankheit!
Therapie
Bei einem milden Verlauf können die Erkrankten zu Hause in Quarantäne bleiben. Wenn notwendig kommen rein symptomatische Therapieoptionen in Frage (z.B. gegen Fieber und Husten). Bei einer signifikanten Verschlechterung (Fieber bleibt oder nimmt zu, Dyspnoe), die auf die Entwicklung eines schweren Verlaufs hindeuten, sollte der betreuende Arzt kontaktiert werden.
Es gibt Hinweise darauf, dass die 2 Mal tägliche Anwendung eines handelsüblichen Asthmasprays (z.B. Budenosid) einen milden COVID-19-Verlauf günstig beeinflussen kann; die Studie dazu hatte allerdings relativ wenige Teilnehmer, sodass diese Therapieoption derzeit (Mitte Februar 2021) noch nicht als evidenzbasiert angesehen werden kann.
Indikation zur stationären Aufnahme
Wann eine stationäre oder gar intensivmedizinische Versorgung nötig ist, wird in inzwischen verfügbaren S1- und S2k-Leitlinien dargelegt. Patienten mit ausgeprägter Atemnot, erhöhter Atemfrequenz (> 25-30/Min) und Abfall der Sauerstoffsättigung(Hypoxämie SpO2 < 90 % unter 2–4 Liter O2/Min, wenn davor keine O2-Therapie stattgefunden hat) sollen demnach sofort auf die Intensivstation verlegt werden. Auch das Alter des Patienten und etwaige Komorbiditäten müssen hierbei berücksichtigt werden. Da es zu einer hypoxämischen respiratorischen Insuffizienz kommen kann, hat die ausreichende Sauerstoffversorgung (Beatmung und wiederholte Bauchlagerung) bei schwersterkrankten COVID-19-Patienten höchste Priorität. Mehr dazu findest du unter den weiterführenden Links am Ende des Moduls.
Vor jeder stationären Aufnahme muss ein aktueller PCR-Test vorliegen oder erfolgen. Wird zunächst ein Antigennachweis erbracht, soll parallel eine PCR-Testung erfolgen. Bei negativer SARS-CoV-2-PCR und dringendem klinischen Verdacht soll eine zweite Probe untersucht werden.
Stationäre Diagnostik
Bei stationären Patienten mit COVID-19 konnten erhöhte CRP-, LDH-, AST-Werte nachgewiesen werden. Auch zeigt sich häufig (75%) ein erniedrigter Albuminspiegel. Im Differenzialblutbild zeigt sich häufig eine Lymphopenie (bis zu 83%) bei Einweisung; bei 1/3 ist eine Leukopenie auffällig. Die D-Dimer-Werte sind meist erhöht, ebenso die Ferritinwerte, was mit einer eingeschränkten Prognose assoziiert ist. Daher sollten diese Parameter bei stationären Patienten ermittelt und regelmäßig kontrolliert werden.
Wie ist das Ausmaß der Lungenbeteiligung? Im normalen Röntgen-Thorax zeigt sich typischerweise das Bild einer interstitiellen Pneumonie (diffuse, bilaterale Infiltrate). Ein CT-Thorax sollte u.a. zur Abklärung von möglichen Differenzialdiagnosen (z.B. Lungenembolie) erfolgen. Typisch sind Milchglastrübungen mit Retikulationen oder ein Mischbild von Milchglastrübung und Konsolidierung, die vorwiegend multifokal-bilateral in der Peripherie der posterioren Unterlappen auftreten. Das Erscheinungsbild erinnert hier an eine kryptogen organisierende Pneumonie. Folgende Zeichen/Befunde im CT sprechen für eine COVID-19-Pneumonie und gegen eine Pneumonie durch ein anderes Virus: Betonung der Lungenperipherie, Milchglastrübungen, verdickte interlobuläre Septen, typische Merkmale der Verdichtungen (erweiterte Gefäße, runde Form, scharfer Rand), kein Nachweis von Noduli, kein Tree-in-Bud-Zeichen. Bei Häufungen von Pneumonien in Pflege- oder anderen Einrichtungen kann die CT-Morphologie für eine Diagnosesicherung hilfreich sein. Bei einigen Patienten liegt wiederum das unspezifische Bild einer atypischen Pneumonie vor, das keinen Rückschluss auf Erreger erlaubt. Mit zunehmender Schwere der Erkrankung nehmen die Konsolidierungen zu. In sehr schweren Fällen kann sich ein diffuser Alveolarschaden entwickeln.
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Typische Milchglastrübung bei einer COVID-19-Pneumonie
Konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax im p.–a. Strahlengang. Es zeigen sich bipulmonale Milchglastrübungen und weniger ausgeprägt auch Konsolidierungen mit Betonung der Peripherie der Mittelfelder. Ein Pleuraerguss ist nicht zu erkennen. Mediastinum und Hili sind unauffällig.
(aus Meiler, Stroszczynski, Hamer et. al, Bildgebung der COVID-19-Pneumonie. Radiologie up2date 2020; doi:10.1055/a-1083-0496)Nierenbeteiligung? Um eine durch SARS-CoV-2 verursachte Nierenbeteiligung bei Hospitalisierung und bereits hospitalisierten Patienten auszuschließen, sollte eine Urinuntersuchung mit Bestimmung von Albuminurie, Hämaturie und Leukozyturie erfolgen, da dies die ersten Zeichen dafür sind.
Kardiale Beteiligung? Um eine kardiale Beteiligung auszuschließen, ist eine Untersuchung auf kardiale Biomarker sinnvoll. Troponin T oder I, aber auch NT-proBNP, CK, CK-MB und LDH sind bei intensivpflichtigen COVID-19-Patienten mit kardialer Beteiligung häufig erhöht. In der akuten initialen Phase ist ein EKG zur differenzialdiagnostischen Abklärung sinnvoll. Ein Befall des Herzens kann zu einem Typ-1-Myokardinfarkt, einer Multiorgandysfunktion, einem Typ-2-Myokardinfarkt (durch Mismatch von myokardalem Sauerstoffangebot und -bedarf) oder zu einer viralen Myokarditis führen.
ZNS-Beteiligung? Bei Verdacht auf eine zerebrale oder auch spinale Beteiligung (z. B. Blutung oder Ischämie) durch COVID-19 sollten ein CT oder ein MRT durchgeführt werden. Auch beim tief sedierten Patienten mit Hinweis auf ein akutes cerebrales Geschehen (z.B. bei plötzlicher Pupillendifferenz) ist unmittelbar ein cCT durchzuführen.
Stationär behandelte COVID-19-Patienten sollen sich 8-12 Wochen nach Genesung einer Nachuntersuchung unterziehen, um Langzeitfolgen auszuschließen.
Stationäre Therapie
Ziel ist ein SpO2 ≥ 90% (bei COPD-Patienten > 88 %) bzw. ein PaO2 > 55mmHg.
Sauerstoffgabe:
Zunächst möglichst nichtinvasiv mittels Nasensonde, Venturi-Maske oder High-Flow-Sauerstofftherapie (HFNC).
Bei zunehmender Verschlechterung mit erhöhtem O2-Bedarf ggf. CPAP-Therapie (CPAP = continuous positive airway pressure) oder nichtinvasive Beatmung (NIV) oder invasive Beatmung. Die Intubation ist bei dieser Erkrankung mit einem deutlich erhöhten Risiko verbunden, weshalb sie nur mit vollständiger persönlicher Schutzausrüstung durchgeführt werden sollte.
Bei schlechter Beatmungssituation trotz Intubation und invasiver Beatmung, kann die intermittierende Lagerung des Patienten in Bauchlage zu einer Verbesserung der Oxygenierung beitragen.
Als ultima ratio beim Bild eines ARDS (akutes Lungenversagen mit primär hypoxämischer Ateminsuffizienz) kann eine extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) zur Besserung der Sauerstoffversorgung erwogen werden. Liegt keine Einschränkung der Herzleistung vor, so ist eine rein veno-venöse (VV)-ECMO ausreichend.
Thromboembolieprophylaxe/Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin oder alternativ Fondaparinux.
Eine spezifische Therapie gibt es (noch) nicht. Die Therapie erfolgt supportiv je nach Schwere des Verlaufs.
Aufgrund der hohen Fallzahl bei SARS-CoV-2 und der weltweiten Ausbreitung wurde und wird immer noch Remdesivir, ein Nukleosid-Analogon gegen RNA-Viren, bei schwerer Erkrankung getestet. Das seit Juli 2020 in Deutschland zugelassene Medikament wird inzwischen laut Leitlinien-Update der WHO aber nicht (mehr) für die Behandlung schwerer COVID-19-Fälle empfohlen.
Auch das Glucocorticoid Dexamethason oder eine Kombinationstherapie aus Dexamethason und Remdesivir kann bei schwer hospitalisierten COVID-19-Patienten mit Indikation zur O2-Gabe verabreicht werden (Stand Januar 2021). Mehr zu den COVID-19-Medikamenten in Entwicklung/Testung ist in der Pharmakologie nachzulesen.
In Deutschland wurde Ende Dezember 2020 mit einem Impfprogramm begonnen. Aktuell (Stand Anfang Februar 2021) werden die von Biontech/Pfizer und Moderna neu entwickelten mRNA-Impfstoffe verimpft (Näheres zu den Impfstoffen siehe Pharmakologie), seit 29. Januar 2021 ist auch der Impfstoff von AstraZeneca zugelassen. Der Impfstoff von AstraZeneca ist aktuell von der STIKO nur für 18- bis 64-Jährige zugelassen, weil die Altersgruppe der über 65-Jährigen in der Zulassungsstudie zahlenmäßig unterrepräsentiert sei und es deshalb zu wenige aussagekräftige Daten für diese Altersgruppe gebe. Im Unterschied zur STIKO hat die Europäische Arzneimittelbehörde den AstraZeneca-Impfstoff für Personen ab 18 Jahren empfohlen (also auch für die Altergruppe der über 65-Jährigen) und die Europäische Kommission ist dieser Empfehlung gefolgt.
Die Impfstoffe stehen noch nicht in ausreichender Menge zur Verfügung, um die Bevölkerung flächendeckend zu impfen. Ziel der ersten Stufe des Impfplans ist daher, insbesondere die schweren Verläufe bei Älteren zu verhindern und die Hospitalisierungsrate zu senken. Aufgrund der Tatsache, dass der Impfstoff von AstraZeneca aktuell von der STIKO nur für 18- bis 64-Jährige zugelassen ist, wird der Nationale Impfplan entsprechend angepasst.
Bis eine Herdenimmunität erreicht ist, besteht die einzige Möglichkeit, sich vor Ansteckung zu schützen und die Ausbreitung des Virus zu verlangsamen, darin, den Kontakt zu Mitmenschen zu meiden. Die Regierung der Bundesrepublik hat dazu im März 2020 drastische Maßnahmen ergriffen (Schul-, Kita- und Unischließungen, Schließen der meisten Geschäfte etc.), die im Juni wieder gelockert und seit November 2020 erneut und in Stufen wieder verschärft wurden. Auf jeden Fall sollten ein „Sicherheitsabstand“ von 2 Metern zu anderen Menschen und eine strenge Händehygiene eingehalten werden. Außerdem wird empfohlen, im öffentlichen Umgang einen Mund- und Nasenschutz („Alltagsmaske‟, MNS) zu tragen. Eine Maskenpflicht besteht flächendeckend in Deutschland, wenn ein Mindestabstand von 1,5 m zu anderen Personen nicht eingehalten werden kann - bei der Nutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln, beim Einkaufen sowie in Flughafengebäuden und Flugzeugen ist es seit Ende Januar 2021 Pflicht, eine FFP2/KN95-Maske oder eine medizinische Maske zu tragen; einige Bundesländer weiten diese Pflicht auf Arbeitsplätze aus, wenn der Mindestabstand nicht eingehalten werden kann. Die Nutzung der von RKI und Bundesregierung herausgegebenen Corona-Warn-App wird empfohlen. Kurzbotschaft der BZgA: AHA+L+A (Abstand, Hygieneregeln, Alltagsmaske, Lüften, App nutzen). Diese Maßnahmen gelten bis auf Weiteres auch für bereits geimpfte Personen.
Bei stationärer Versorgung sollte eine Kohortierung der Patienten, idealerweise stationsweise, in COVID-19-positive und COVID-19-negative Patienten erfolgen, um eine weitere Übertragung zu vermeiden.
Für zahnärztliche Notfälle bei symptomatischen und infizierten SARS-CoV-2-Patienten müssen besondere Maßnahmen ergriffen werden, die in der unten verlinkten S1-Leitlinie "Umgang mit zahnmedizinischen Patienten bei Belastung mit Aerosol-übertragbaren Erregern" festgehalten sind.
Leitlinie: Empfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19 - Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN), Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI)
Leitlinie: Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19 - Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN), Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI), Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. (DGP)
Leitlinie: SARS-CoV-2 Infektion bei Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern im Gesundheitswesen – Bedeutung der RT-PCR Testung - Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI)
Leitlinie: Umgang mit zahnmedizinischen Patienten bei Belastung mit Aerosol-übertragbaren Erregern - Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde e.V. (DGZMK)
Leitlinie: Neurologische Manifestationen bei COVID-19-Patienten - Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V. (DGN)
Flowchart: COVID-19: Testkriterien und Maßnahmen bei COVID-19-Verdacht - Robert Koch-Institut (RKI)
Hinweise zu Erkennung, Diagnostik und Therapie von Patienten mit COVID-19 - Ständiger Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger (STAKOB)
Informationen und Empfehlungen zu SARS-CoV-2 und COVID-19 - Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP)
Leitlinie:Infektionsprävention durch das Tragen von Masken - Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie e.V. Gesellschaft für Virologie e.V.
Informationsseite zu SARS-CoV-2 und COVID-19 - Robert Koch-Institut (RKI)
COVID-19-Dashboard - Robert Koch-Institut (RKI)
Weltweites COVID-19-Dashboard - Johns Hopkins University.
Unter dem Acute Respiratory Distress Syndrome versteht man eine akute respiratorische Insuffizienz aufgrund einer Schädigung der alveolokapillären Membran, die zu einem nicht kardialen Lungenödem und im weiteren Verlauf zu einer Lungenfibrose führen kann.
Das Guillain-Barré-Syndrom ist eine erworbene demyelinisierende Polyneuroradikulitis als Folge einer Autoantikörperbildung gegen Myelinproteine vorwiegend motorischer Nerven, wodurch es zu aufsteigenden Paresen unterschiedlichen Ausmaßes bis hin zu einer Tetraparese und Atemlähmung kommen kann.
Das Toxic-Shock-Syndrom (TSS) ist ein lebensbedrohliches Krankheitsbild (Sonderform des septischen Schocks) mit systemischer Einschwemmung von bakteriellen Enterotoxinen und scharlachähnlichen Hauterscheinungen. Eine Sonderform ist das menstruationsassoziierte TSS, das beim Gebrauch von Tampons auftreten kann.
Synonym: Toxisches Schocksyndrom
Das Kawasaki-Syndrom ist eine systemische Vaskulitis der kleinen, mittleren und großen Gefäße unklarer Ursache, die insbesondere bei Säuglingen und Kindern < 4 vorkommt.
