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Pneumonie bei Immungeschwächten: Überblick
Immundefizite jeglicher Art können dazu führen, dass normalerweise apathogene Erreger plötzlich pathogen werden (opportunistische Krankheitserreger). Hierzu zählen:
tuberkulöse und nichttuberkulöse Mykobakterien,
Viren (CMV, HSV),
Pilze (Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus neoformans, Aspergillus, Candida) und
Parasiten (Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis).
Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (Pneumozystose)
Es handelt sich um eine interstitielle Pneumonie, ausgelöst durch den ubiquitär vorkommenden Schlauchpilz Pneumocystis jirovecii, die fast nur bei HIV-positiven Patienten, aber auch bei anderweitiger Immunsuppression wie Neutropenie durch eine Chemotherapie vorkommt: Die Pneumocystis-Pneumonie ist die häufigste Erstmanifestation einer HIV-Erkrankung (ca. 50% der Erstmanifestationen) und gleichzeitig die häufigste opportunistische Infektion bei HIV-positiven Patienten (ca. 85% aller opportunistischen Infektionen). Pneumocystis jirovecii ist auch bei vielen Gesunden in der Lunge nachweisbar (opportunistischer Krankheitserreger). Im Unterschied zu „normalen“ Pilzen enthält Pneumocystis kein Ergosterin in der Zytoplasmamembran, daher ist er prinzipiell resistent gegen Antimykotika. Das Risiko für eine Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie ist insbesondere bei Defekten der zellulären Immunität erhöht.
Früher sprach man von einer „Pneumocystis-carinii-Pneumonie (PcP)“. Heutzutage weiß man, dass der Pilz Pneumocystis carinii nur in der Ratte vorkommt. Beim Menschen handelt es sich um den Erreger „Pneumocystis jirovecii“. Es findet sich allerdings noch immer die Abkürzung „PcP“ in der Literatur, die sich auch auf den Keim Pneumocystis jirovecii beziehen soll.
Die Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie ist ein klinischer Hinweis auf einen schweren Immundefekt und zählt zu den AIDS-definierenden Erkrankungen.
Die Patienten zeigen das klinische Bild einer atypischen Pneumonie mit:
reduziertem Allgemeinzustand,
Der Auskultationsbefund ist meist unauffällig, im Verlauf können ein verschärftes Atemgeräusch und Knisterrasseln zu hören sein.
Im Röntgen-Thorax und CT-Thorax zeigen sich zunächst keine Veränderungen, im Verlauf dann bilaterale, häufig schmetterlingsförmige Verdichtungen des Interstitiums (v.a. perihilär) sowie u.U. milchglasartige Trübungen.
Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie im Röntgenbild
Im Frühstadium der Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie sind beidseits zarte, perihiläre Fleck- und Streifenschatten erkennbar.
(Quelle: Reiser, Kuhn, Debus, Duale Reihe Radiologie, Thieme, 2017)
Schwere Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie in der CT-Aufnahme
Interstitielle Verdichtung bei Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie.
(Quelle: Baenkler et al. Kurzlehrbuch Innere Medizin, Thieme, 2015)Im Labor zeigen sich v.a. ein Anstieg des CRP-Werts und deutliche LDH-Erhöhung (≥ 500 U/l). Gesichert wird die Diagnose durch den Erregernachweis mittels PCR aus einer bronchoalveolären Lavage (BAL) oder in einem transbronchialen Lungenbiopsat: Die Zysten von Pneumocystis werden mittels Immunfluoreszenz nachgewiesen. Ein kultureller Nachweis ist nicht möglich.
Therapie:
Cotrimoxazol (Trimethoprim + Sulfamethoxazol), hochdosiert über ≥ 21 Tage (p.o., in schweren Fällen i.v.). Die Wirkstoffkombination ist meist gut wirksam, wird i.d.R. gut vertragen und darf auch bei Kindern gegeben werden (nach dem Neugeborenenalter).
Bei niedrigen pO2-Werten zusätzlich Glukokortikoide, um eine Beatmungspflichtigkeit zu vermeiden. Dies reduziert die Mortalität signifikant.
Im Unterschied zu „normalen“ Pilzen enthält Pneumocystis kein Ergosterin in der Zytoplasmamembran, daher ist er prinzipiell resistent gegen Antimykotika.
Bei HIV-positiven Patienten ist spätestens bei Manifestation einer Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie eine antiretrovirale Therapie indiziert (symptomatische HIV-Infektion), unabhängig von der aktuellen CD4+-Zell-Zahl.
Die Prognose hängt v.a. vom allgemeinen Immunstatus und von Begleiterkrankungen ab. Im Durchschnitt liegt die Mortalität bei 10–30%.
HIV-positive Patienten sollten bei einer CD4+-Zell-Zahl ≤ 200/µl bzw. nach überstandener Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie eine medikamentöse Prophylaxe erhalten. Die Prophylaxe sollte fortgeführt werden, bis die Zellzahl über > 3 Monate > 200/µl liegt. Auch Patienten mit akuter lymphatischer Leukämie sollten eine Prophylaxe erhalten. Das Mittel der Wahl ist Cotrimoxazol (senkt auch das Risiko für eine symptomatische Toxoplasmose oder schwere Salmonellosen). Alternativen bei schlechter Verträglichkeit sind Pentamidin inhalativ sowie Dapson oder Atovaquon p.o.
Aspirationspneumonie
Sie entsteht durch Einatmen von (flüssigem bzw. festem) Fremdmaterial, z.B. oropharyngealem Sekret, und ist eine häufige Ursache nosokomialer Pneumonien.
Risikofaktoren für die Aspiration sind u.a.:
neurologische Erkrankungen
Schluckstörungen
Bewusstseinstrübungen
Alkoholabusus
ungenügende Dentalhygiene.
Im Schlaf kommt es auch bei Gesunden physiologisch zu Mikroaspirationen von Sputum, die bei intakten Abwehrmechanismen nicht zu einer Pneumonie führen.
Aspirationspneumonien entstehen oft bei kranken Patienten (z.B. mit neurologischen Erkrankungen, Schluckstörungen etc.) durch multiple Mikroaspirationen, reduzierten Hustenreflex und/oder verminderte Immunabwehr.
Die typische Lokalisation einer Aspirationspneumonie ist der rechte Unterlappen, da der rechte Hauptbronchus steiler von der Trachea abgeht als der linke und das Aspirat aufgrund der Schwerkraft den Weg in den Unterlappen findet. Auch aspirierte Fremdkörper gelangen typischerweise in den rechten Unterlappen. Dies gilt natürlich nur dann, wenn die Aspiration nicht im Liegen erfolgt ist.
Typische Erreger sind:
bei ambulanten Patienten: Pneumokokken, anaerobe Bakterien aus der Mundflora, z.B. Peptostreptococcus (grampositives, anaerobes Bakterium)
bei hospitalisierten Patienten: Pseudomonas aeruginosa.
Bei Aspirationspneumonien sind in ca. 90% d.F. Anaerobier als Erreger nachweisbar.
Komplikationen sind:
Pleuraempyem
bei Aspiration von Magensaft → toxisches Lungenödem (sog. Mendelson-Syndrom, chemische Pneumonitis)
akutes Atemnotsyndrom.
Die Diagnose stützt sich auf die Anamnese, die Untersuchung des abgesaugten Materials und die Röntgenbefunde (Hypertransparenz bei Ventilmechanismus, Atelektase bei Bronchusverschluss, Pneumonie in abhängigen Lungenpartien, ggf. Nachweis eines Lungenabszesses, diffuse beidseitige Trübung bei toxischer Genese).
Therapeutisch sollte das aspirierte Material (z.B. breiige Speisereste) sofort abgesaugt werden, möglichst mittels Bronchoskop. Bis zum Vorliegen des Antibiogramms erfolgt eine kalkulierte Antibiotikatherapie.
Prophylaxe:
Magenentleerung durch Magensonde
Anhebung des pH-Wertes
enterale Ernährung mittels PEG-Sonde etc.
Legionellen-Pneumonie
Legionellen-Pneumonien (Legionärskrankheit) treten (als atypische Pneumonie) auch in Deutschland gehäuft auf. Legionellen leben intrazellulär (v.a. in Amöben) in Feuchtbiotopen und vermehren sich gut bei warmen Temperaturen (25–40°C). Warmwasserquellen (z.B. Wasseranlagen) sind daher wesentliche Infektionsquellen, insbesondere ausgedehnte Rohrleitungssysteme, in denen sich Biofilme mit einem komplexen Mikroökosystem bilden können. Die Erreger werden v.a. als Tröpfcheninfektion über das Einatmen/Inhalieren erregerhaltiger Aerosole übertragen (z.B. Klimaanlagen, Whirlpools, Schwimmbecken, Duschen). Bei Temperaturen > 60°C sterben sie ab.
Legionellen-Infektionen treten oft nosokomial, in Pflegeeinrichtungen (z.B. Heime für alte oder behinderte Menschen) oder bei Reisen auf (z.B. in Hotels, auf Campingplatz).
Zu den Risikopatienten bzw. Risikofaktoren zählen immungeschwächte sowie ältere Menschen. Bei gesunden Personen verläuft eine Infektion mit Legionellen i.d.R. asymptomatisch.
Bei symptomatischem Verlauf zeigen die Patienten Zeichen einer atypischen Pneumonie mit:
Bei den klinischen Unterscheidungsmerkmalen zwischen typischer Lobärpneumonie und atypischer Pneumonie handelt es sich um eine grobe Differenzierung mit fließenden Übergängen. Allgemein gilt bei atypischen Pneumonien, dass die Symptome eher milder als bei einer typischen Lobärpneumonie sind. Bei der Legionellen-Pneumonie zeigen symptomatische Patienten ggf. auch hohes Fieber und fühlen sich ziemlich krank, obwohl es sich um eine atypische Pneumonie handelt. Dies ist auch in einigen Fallbeispielen des IMPP so beschrieben: In der Regel weist die zusätzliche Angabe eines vorangegangenen Aufenthalts am Whirlpool, Hotel mit Klimaanlage und/oder Schwimmbecken o.Ä. auf eine mögliche Infektion mit Legionellen hin. Merke dir auch, dass man Legionellen am einfachsten und schnellsten im Urin nachweist.
Zusätzlich bestehen häufig auch Manifestationen wie gastrointestinale Beschwerden mit Diarrhö, Übelkeit und Erbrechen sowie Myalgien, evtl. auch Verwirrtheitszustände.
Die Diagnose wird über die Anamnese (Whirlpool? Klimaanlage? Nutzung von Inhalatoren oder Luftbefeuchtern) gestellt. Der Auskultationsbefund ist dürftig. CRP und Leukozyten sind meist nur mittelgradig erhöht.
Der Erregernachweis erfolgt zügig durch Antigenschnelltest im Urin (mittels ELISA, bereits in den ersten Krankheitstagen einen Antigennachweis mit hoher Spezifität). Der kulturelle Nachweis (Goldstandard) von Legionellen gelingt auf Spezial-Agar und erlaubt die exakte Bestimmung der Legionellen-Spezies.
Im Röntgen-Thorax sind i.d.R. bereits frühzeitig unscharfe Infiltrate nachweisbar: Diese sind oft unilateral und nicht durch Lappenspalten begrenzt. Sie können sich im Verlauf auf die ganze Lunge oder auch auf die andere Lunge ausdehnen und konfluieren und konsolidieren. Häufig sind die Unterlappen betroffen.
Legionellenpneumonie
Der Röntgen-Thorax zeigt eine ausgeprägte beidseitige feinfleckige Zeichnungsvermehrung (51-jährige Patientin).
(Quelle: Baenkler et al., Kurzlehrbuch Innere Medizin, Thieme, 2015)Der Nachweis von Legionellen ist namentlich meldepflichtig!
Legionella spp. sind resistent gegen die bei nosokomialen Pneumonien üblichen Breitspektrumcephalosporine oder Carbapeneme. Nur Antibiotika mit einer guten intrazellulären Aufnahme sind wirksam. Mittel der Wahl sind Fluorchinolone (Levofloxacin) oder Makrolide (Azithromycin, Clarithromycin). Die Rekonvaleszenz ist häufig langwierig, die Mortalität liegt – trotz der Möglichkeit einer antibiotischen Behandlung – bei 5–10 %. Die zusätzliche Gabe von Rifampicin wird heutzutage nicht mehr empfohlen.
Systemisch und inhalativ angewendete Fluorchinolone können jedoch das Risiko für eine Herzklappenregurgitation/-insuffizienz erhöhen. Daher sollten diese nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung unter Berücksichtigung anderer Therapieoptionen angewendet werden (Rote-Hand-Brief 2020). Offenbar schädigen Fluorchinolone das kollagene Bindegewebe. Der Pathomechanismus ist jedoch noch unbekannt. Die therapeutische Entscheidung Makrolid oder Fluorchinolon ist aufgrund aktueller Zulassungs-/Anwendungsbeschränkungen der Fluorchinolone abzuwägen. Durch Studien gesicherte Daten zur therapeutischen Überlegenheit einer der beiden Substanzgruppen fehlen.
Effektive prophylaktische Maßnahmen sind:
ein vorübergehendes Erhitzen des Wassersystems auf 70 °C und
das Anbringen von Wasserfiltern (Dusche + Waschbecken) in Krankenzimmern immungeschwächter Patienten.
Eine Isolierung der Patienten ist nicht notwendig, da bislang keine Mensch-zu-Mensch-Übertragung bekannt ist. Desinfektionsmittel sind nicht effektiv, da Legionellen intrazellulär vorkommen.
Nach § 7 IfSG ist der direkte oder indirekte Nachweis von Legionella spp., soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich zu melden.
Besondere bakterielle Pneumonien: Überblick
Die folgende Tabelle fasst wichtige bakterielle Pneumonien und deren Erreger noch einmal zusammen.
| Pneumokokken-Pneumonie | Mykoplasmen-Pneumonie | Chlamydien-Pneumonie | Legionellen-Pneumonie | Q-Fieber | |
Erreger | Streptococcus pneumoniae | M. pneumoniae | Chlamydophila pneumoniae (Ornithose: C. psittaci) | L. pneumophila (in 80% der Fälle) | Coxiella burnetii |
Epidemiologie | CAP: ≤ 40% HAP: seltener | hospitalisierte CAP: 5% (v.a. Jugendliche) | hospitalisierte CAP: 2% | CAP: 2–4% HAP: selten | CAP: 1% berufsbedingt epidemisch gehäuft |
Ausbreitung | endogen Tröpfchen | Tröpfchen | Tröpfchen (z.B. Krankenhaus-personal) Ornithose: Staub (Kontakt mit Vögeln) | Aerosol (Feuchtbiotope als natürlicher Lebensraum) | Staub (Nutztierexkremente/-milch, v.a. Rind, Schaf, Ziege) |
Inkubation | 2–5 Tage | 10–20 Tage | 1–3 Wochen | 2–10 Tage | 2–3 Wochen |
Klinik | typische Pneumonie | atypische Pneumonie | atypische Pneumonie bei Ornithose: evtl. starke Kopfschmerzen und Nasenbluten | atypische Pneumonie | atypische Pneumonie |
Komplikation | Otitis media, Meningitis, Sepsis | zu 40% extrapulmonale Manifestationen (Herz, GI-Trakt, Nervensystem, Haut, Gelenke) Autoimmunhämolyse | selten extrapulmonale Manifestationen | häufig extrapulmonale Manifestationen (GI-Trakt, Nervensystem) | meningeale Reizungen, granulomatöse Hepatitis, Endokarditis |
Therapie | Aminopenicillin | Makrolid (Alternative: Tetrazyklin) | Makrolid (Alternative: Moxifloxacin) bei Ornithose: Doxycyclin | Fluorchinolon (Alternative: Makrolid) | Tetrazyklin (Alternative: neue Makrolide wie Azalide, Fluorchinolon; ggf. + Rifampicin) |
Prophylaxe | aktive Immunisierung | – | – | Warmwassersysteme sanieren; Wasser auf > 70 °C erhitzen oder Chlorung | aktive Immunisierung |
SARS (schweres akutes respiratorisches Syndrom)
Das schwere akute respiratorische Syndrom SARS ist eine interstitielle Pneumonie, die erstmals im Jahr 2002 in China beobachtet wurde und dort zu einer schweren Epidemie geführt hat. Auslöser ist das SARS-Coronavirus (SARS-CoV), das per Tröpfcheninfektion übertragen wird und sich im tiefen Lungengewebe repliziert. Die Übertragung erfolgt meist in der zweiten Krankheitswoche. Die Inkubationszeit beträgt im Mittel 5 (2–10) Tage.
Symptome sind plötzlich auftretendes hohes Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl und Schüttelfrost. In der zweiten Krankheitswoche kommen (anfangs trockener) Husten, Dyspnoe, evtl. Verwirrtheit und Diarrhö mit einem großen Volumen wässriger Stühle ohne Blut oder Schleim dazu.
Zu den Risikogruppen gehören ältere Menschen, Personen mit Grunderkrankungen und immungeschwächte Patienten. Bei Kindern tritt SARS wohl seltener auf und hat einen leichteren Verlauf. Bekannt gewordene Fälle in der Schwangerschaft wiesen auf einen Anstieg der fetalen Sterblichkeit in der Frühschwangerschaft und eine erhöhte Sterblichkeit der Mutter im weiteren Verlauf der Schwangerschaft hin. In verschiedenen Studien wurde eine erhöhte Mortalität bei Männern festgestellt.
Erkrankte Personen müssen auf einer Isolierstation behandelt werden (symptomatisch, ggf. intensivmedizinisch).
Die Letalität wird je nach Altersgruppe auf 0–50%, im Schnitt auf 11% geschätzt.
MERS (Middle East Respiratory Syndrome)
Das Middle East Respiratory Syndrome MERS wird durch das MERS-Coronavirus (MERS-CoV) verursacht, das im Jahr 2012 zum ersten Mal bei Patienten auf der arabischen Halbinsel nachgewiesen wurde. Bis November 2019 wurden der WHO 2494 Fälle gemeldet, davon 2101 in Saudi-Arabien. In Deutschland sind bisher 3 MERS-Fälle bekannt geworden, die alle importiert waren.
Das Reservoir des Erregers ist das Dromedar. Von dort scheint er auf den Menschen übergegangen zu sein. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist möglich, wobei die Erkrankungs- bzw. Infektionsrate bei Primärfällen niedrig ist und es bislang keine Hinweise auf anhaltende, unkontrollierte Mensch-zu-Mensch-Übertragungen gibt. In Krankenhäusern sind jedoch schon größere Ausbrüche vorgekommen, deshalb müssen bei bekannten MERS-Fällen in Krankenhäusern strenge Hygienemaßnahmen ergriffen werden.
Die Inkubationszeit beträgt ca. 2 Wochen.
Bei gesunden Menschen verläuft die Infektion meist asymptomatisch oder mit leichten grippeähnlichen Symptomen. Bei schweren Verläufen treten Pneumonie, evtl. mit einem akuten Atemnotsyndrom, Durchfälle oder Nierenversagen auf. Die schweren Verläufe kommen insbesondere bei Menschen mit chronischen Vorerkrankungen (Diabetes, Herzerkrankungen, chronischen Nieren- oder Lungenerkrankungen) vor.
Eine spezifische Therapie bei MERS gibt es nicht, ist aber in Entwicklung.
Meldepflicht: Der direkte oder indirekte Nachweis von MERS-CoV ist nach § 7 IfSG namentlich zu melden, soweit die Nachweise auf eine akute Infektion hinweisen. Des Weiteren sind alle Fälle entsprechend der Falldefinition des RKI gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 5a IfSG (Auftreten einer bedrohlichen Krankheit, wenn dies auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit hinweist und Krankheitserreger als Ursache in Betracht kommen, die nicht in § 7 genannt sind), namentlich zu melden. Darüber hinaus stellt das Gesundheitsamt gemäß § 25 Abs. 1 IfSG ggf. eigene Ermittlungen an.
Leitlinien und weiterführende Informationen
Leitlinie: Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie – Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V.
Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie – Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V.
