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Notfall Herz: Was beim Infarkt passiert und wie man's wieder repariert
Das Herz ist ein beeindruckendes Organ – es ist der Motor unseres Körpers und ein Leben lang in Betrieb. Doch auch das Herz kann kaputt gehen – und dann zählt jede Sekunde.
Mitten in der Nacht wacht Frau Müller mit vernichtenden Schmerzen in der linken Schulter auf – so schlimm, dass ihr fast die Luft weg bleibt. Sie setzt sich im Bett auf und versucht ruhig und gleichmäßig zu atmen, aber es wird nicht besser. Ihr Mann wird wach. „Um Himmels Willen! Was ist mit dir? Ich rufe sofort den Notarzt!“
Wenig später stellt der Notarzt den Verdacht auf einen Herzinfarkt: Im EKG zeigen sich deutliche ST-Senkungen in mehreren Ableitungen und eine Tachykardie. Dazu kommt der vernichtende Schmerz in der linken Schulter, die sie kaum bewegen kann.
Durch die schnelle Diagnosestellung hat der Notarzt für Frau Müller wichtige Zeit gewonnen, denn der Herzmuskel verzeiht keine lange Ischämie. In der Klinik bestätigt sich der Verdacht. Frau Müller hat einen großen Hinterwandinfarkt. Sie wird auf die Intensivstation aufgenommen.
Frau Müller ist also in besten Händen. Doch wie ist ihr Herzinfarkt überhaupt entstanden?
Das Herz
Es schlägt, und schlägt und schlägt – das Herz ist unser Motor. Zwischen 3 und 5 Litern Blut pumpt es pro Minute durch den Körper, versorgt jede einzelne Zelle mit Nahrung und Sauerstoff und transportiert Abfallstoffe weg. Eine gigantische Leistung für diese – das ganze Leben in Betrieb stehende – „Saug-Druck Pumpe“.
Das Herz (Cor) liegt im unteren mittleren Mediastinum mit anatomischer Nähe zu den beiden Lungenflügeln und enger Beziehung zur Speiseröhre. Mit der rechten und linken Herzkammer liegt es auf dem Zwerchfell (Diaphragma) auf, der rechte Vorhof (Atrium) bildet die Vorderseite zum Sternum hin, während der linke nach dorsal liegt.
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Was passiert beim Herzinfarkt?
Der Herzinfarkt steht am Ende einer langen Reaktionskette. Er ist das Resultat aus arteriosklerotischen Umbauvorgängen in den „herzeigenen“ Gefäßen. Das Herz versorgt nämlich nicht nur den gesamten Körper mit Nährstoffen und Sauerstoff, es muss sich auch selbst „am Leben halten“ und die eigene Energiezufuhr gewährleisten. Dies übernehmen die zwei Herzkranzgefäße (Koronargefäße):
- Die A. coronaria sinstra mit 2 Hauptästen: Ramus circumflexus, Ramus interventricularis anterior.
Versorgungsgebiet: Linker Vorhof, Wand des linken Ventrikels mit Großteil des Septum interventriculare, kleinerer Anteil der rechten Kammervorderwand.
- Die A. coronaria dextra mit dem Ramus interventricularis posterior.
Versorgungsgebiet: rechter Vorhof, rechte Kammer, hinterer Abschnitt des Septum interventriculare, Sinus und AV-Knoten.
Die Gefäße bestehen aus Intima, Media und Adventitia:
Arteriosklerose als Ursache des Herzinfarkts
Eine Arteriosklerose entsteht über einen längeren Prozess. Durch Vorschädigung der Gefäße, z.B. bei länger bestehendem Hypertonus, kommt es zunächst zum Intimaödem. Dieses entsteht durch Einlagerung von Wasser und Plasmabestandteilen in die Intimaschicht (kleidet das Gefäß aus), was zu deren ödematös-gelatinösen Aufquellen führt. Makrophagen und Myozyte
n
versuchen, die entstandenen Lipoproteine zu verdauen. Dadurch entstehen Schaumzellen.
Das Gleichgewicht in der Gefäßwand gerät aus den Fugen und verursacht einen Wachstumsreiz des Bindegewebes, das mit der Synthese von Proteoglykanen und Bindegewebsneubildung reagiert. Das Gefäß verhärtet. Fibröse Plaques entstehen.
Es kommt zur Ausfällung von schwer zersetzbarem Cholesterins mit teilweise zentral bröckeliger Nekrose des lokalen Bindegewebes (Atherom). Wenn das Atherom die Intima durchbricht entsteht ein atherosklerotisches Ulcus. Auf den entstehenden Wanddefekt kann sich im weiteren Verlauf ein Abscheidungsthrombus ablagern und schlussendlich zum kompletten Gefäßverschluss führen.
Passiert das, erleidet der Patient einen Herzinfarkt.
Die koronare Herzkrankheit (KHK)
Die Arteriosklerose und die damit verbundene koronare Herzkrankheit (KHK) bereiten dem Patienten meist schon im Vorfeld Beschwerden. Äußerst selten kommt ein Herzinfarkt „aus heiterem Himmel“ und ohne „Vorboten“.
Im Anfangsstadium der KHK bemerkt der Betroffene nichts (asymptomatisches Stadium). Schreitet die Erkrankung durch permanent schädigenden Lebenswandel (Rauchen, fettreiche Ernährung, wenig Bewegung) weiter voran, bekommt der Patient Schmerzen in der Herzgegend, die zum linken Arm, zum Hals, in den Oberbauch, den Rücken oder Unterkiefer ausstrahlen. Die Beschwerden treten nach größeren Anstrengungen auf und dauern meist zwischen 5 und 15 Minuten (stabile Angina pectoris). Entstehen sie schon nach geringer Anstrengung oder ohne erkennbare Ursache, halten länger an und verursachen Ängste beim Betroffenen, spricht man von der instabilen Angina pectoris. Bis zum Myokardinfarkt ist es dann meistens nur noch ein kleiner Schritt.
Was macht die Herzmuskulatur?
Nicht nur die Gefäßwände verändern sich durch eine Arteriosklerose. Auch in der nachgeordneten Muskulatur stellen sich Veränderungen ein.
1. Die Herzmuskelfasern verfetten, was zu einer gelben Streifung des Myokards (Tigerherz) führt.
2. Bei rezidivierender Koronarinsuffizienz entstehen kleinere Nekrosen, die von Makrophagen verdaut werden.
3. Bei abgelaufener Koronarinsuffizienz bilden sich Narben, bestehend aus Schwielen und Kollagenfasern. Diese finden sich besonders am Endokard (sogenanntes „Prinzip der letzten Wiese“).
4. Wenn die Gefäßverengungen (Stenosen) langsam entstehen, kann der Körper die Durchblutung des Herzens durch Bildung von Kollateralen teilweise vorübergehend kompensieren.
Kommt durch einen plötzlichen Gefäßverschluss die Durchblutung teilweise zum Erliegen, gehen Herzmuskelgewebe und Anteile des Erregungsleitungssystems zugrunde. Langfristig können durch diesen Zellverlust die Erregungsbildung im Herzen und seine Pumpkraft eingeschränkt sein. Aus dem zugrunde gegangenen Gewebe bildet sich eine Narbe. Um größeren Schaden zu vermeiden, muss das verschlossene Gefäß schnellstmöglich wiedereröffnet werden. Time is muscle.
Nach 20 Minuten beginnt die Nekrose, ab 90–120 Minuten massiv.
Was tun bei Gefäßverschluss am Herz?
Je länger eine Koronararterie verschlossen ist, desto mehr Herzmuskelgewebe geht irreversibel zugrunde.
Schnelles Handeln ist gefragt. Doch wie kann man das verschlossene Gefäß wieder öffnen?
Zuerst macht man eine diagnostische Herzkatheteruntersuchung. Über einen Gefäßzugang in der Leiste (A. femoralis) oder häufiger am Handgelenk (A. radialis) wird ein Katheter bis zu den Herzkranzgefäßen vorgeschoben. Unter Röntgendurchleuchtung wird über den Katheter Kontrastmittel injiziert, um die Koronararterien darzustellen. Zeigen sich kurzstreckige oder kleinere Verschlüsse, werden diese in derselben Sitzung mittels eines sogenannten Stents aufgedehnt und damit wieder eröffnet. Einen Stent kann man sich wie eine Röhre aus Metallgeflecht vorstellen, die bestehende Verengungen an die Gefäßwand drückt.
Und wenn ein Stent nicht reicht?
Ist der Verschluss länger oder sind mehrere Hauptäste betroffen, muss der Patient sich einer Bypass Operation unterziehen. Bei diesem Eingriff wird die Durchblutung mittels eines zwischengeschalteten „Ersatzgefäßes“ wieder hergestellt, ähnlich wie die Umleitung bei einer verstopften Autobahn. Dadurch rollt der Verkehr wieder und die kleinen roten „Erythrozytenautos“ können ihren Sauerstofftransport zu den Herzmuskelzellen fortsetzen.
Bypässe können z.B. aus Beinvenen des Patienten entnommen werden.
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Eine Arteriosklerose entwickelt sich über einen längeren Zeitraum. Durch Vorschädigungen der Gefäße, z. B. bei lang bestehendem Bluthochdruck, kommt es zunächst zu einem Intimaödem. In die Gefäßwand lagern sich Wasser, Plasmabestandteile und Lipoproteine ein, die von Makrophagen und Myozyten aufgenommen werden. Dabei entstehen Schaumzellen und letztlich fibröse Plaques. Durch die Verhärtung und Veränderung der Gefäßwand kann es zur Bildung eines Atheroms kommen, das die Gefäßinnenwand durchbricht. Auf dieser Läsion kann sich ein Abscheidungsthrombus bilden, der das Gefäß komplett verstopft – was schließlich zum Herzinfarkt führt.
Im frühen Stadium verursacht die KHK keine Symptome. Mit Fortschreiten der Erkrankung klagen Betroffene über Schmerzen in der Herzgegend, die in den linken Arm, den Hals oder den Oberbauch ausstrahlen. Diese Beschwerden treten typischerweise nach körperlicher Anstrengung auf und dauern Sekunden bis Minuten (stabile Angina pectoris). Werden die Schmerzen schon bei geringer Belastung oder sogar in Ruhe ausgelöst, länger anhaltend oder angstbesetzt, spricht man von instabiler Angina pectoris. Von dort ist es oft nur ein kleiner Schritt bis zum Myokardinfarkt.
Zunächst erfolgt eine diagnostische Herzkatheteruntersuchung, bei der über einen Katheter Kontrastmittel gegeben wird, um die Herzkranzgefäße darzustellen. Kleinere oder kurzstreckige Verschlüsse können direkt in derselben Sitzung mit einem Stent aufgedehnt und wiedereröffnet werden. Ist ein Stent nicht ausreichend – beispielsweise bei langen Verschlüssen oder mehreren betroffenen Hauptästen – wird eine Bypass-Operation notwendig. Dabei wird ein Ersatzgefäß wie eine Beinvene genutzt, um die Durchblutung wiederherzustellen.