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Lumbalpunktion – Mehr als nur ein kleiner Pikser
Beim Stichwort „Lumbalpunktion“ steht Patientinnen und Patienten schnell die Panik ins Gesicht geschrieben. Immerhin geht der Stich in den Rücken zur Entnahme von Nervenwasser mit einigen Risiken einher. In der Neurologie gehört das Diagnostikum allerdings zum Alltag und ist gar nicht mal so schwer durchzuführen – wenn man die nötigen Kniffe kennt.
Am Anfang steht die Indikation
Die Lumbalpunktion (LP) ist ein invasives diagnostisches Verfahren aus dem Fachgebiet der Neurologie, bei dem einem Patienten/einer Patientin eine geringe Menge an Nervenwasser, dem sogenannten Liquor cerebrospinalis, entnommen und zur Analyse ins Labor geschickt wird. Da alle invasiven Maßnahmen am Patienten auch mit bestimmten Risiken verbunden sind, sollte die Indikation streng gestellt werden, d.h. der Nutzen muss den potenziellen Schaden überwiegen.
Klassische Indikationen für eine LP sind der Verdacht auf eine Entzündung des Nervensystems, eine Blutung, ein Normaldruckhydrocephalus, ein Pseudotumor cerebri oder unklare Kopfschmerzen. Handelt es sich um eine Infektion, enthält der Liquor viele Entzündungszellen oder bestimmte Antikörper gegen die Erreger. Bei einer Blutung ist der Liquor lachsrosa verfärbt und im Falle eines Normaldruckhydrocephalus oder eines Pseudotumors ist der Liquordruck erhöht. Eine Abpunktion sorgt dann für einen schnellen Rückgang der Beschwerden.
Zu den häufigsten Entzündungen des Nervensystems zählen die Autoimmunerkrankung Multiple Sklerose und die Hirnhautentzündung, die sich zunächst häufig durch Nackensteifigkeit äußert und unbehandelt zum Tode führen kann. Der Normaldruckhydrocephalus kommt hauptsächlich im höheren Lebensalter vor und äußert sich durch die Symptomtrias Demenz, Inkontinenz und Gangstörung, während sich der Pseudotumor cerebri durch hohen Liquordruck und Sehstörungen bemerkbar macht und vor allem bei jungen adipösen Frauen auftritt. Vermutet der Neurologe/die Neurologin eines dieser Krankheitsbilder, muss eine Lumbalpunktion zur Diagnostik durchgeführt werden.
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Ohne Einwilligung läuft gar nichts!
Hat sich die Ärztin oder der Arzt entschieden, eine LP durchzuführen, muss die Patientin oder der Patient erst einmal über die vorgeschlagene Untersuchung aufgeklärt werden. Ist die Patientin oder der Patient nicht einverstanden, würde es sich bei einer LP wider Willen um Körperverletzung handeln. Eine Ausnahme von dieser Regel sind natürlich akute Notfallsituationen, bei denen die LP sofort erfolgen muss oder der Patient nicht mehr in der Lage ist, sein Einverständnis zu geben.
Im Normalfall bleibt ausreichend Zeit für ein Aufklärungsgespräch, in dem die Ärztin oder der Arzt der Patientin oder dem Patienten den Ablauf der Lumbalpunktion (LP) sowie die Risiken des Eingriffs erklärt. Bei jeder Intervention – auch bei Blutabnahmen oder dem Legen eines intravenösen Zuganges – kann es zu Blutungen, Entzündungen, Schmerzen und Gewebeschäden kommen. Speziell bei einer LP besteht die Gefahr einer Einklemmung des Hirnstamms, einer Kompression des Rückenmarks durch eine Einblutung und im schlimmsten Fall einer bleibenden Lähmung.
Außerdem kann der Patient oder die Patientin eine Hirnhautentzündung entwickeln und nach der Punktion an postpunktionellen Kopfschmerzen leiden, die zu den häufigsten Komplikationen gehören. Nach der Aufklärung kann der Patient oder die Patientin Fragen stellen und bekommt einen Tag Bedenkzeit. Hat der Patient/die Patientin eingewilligt, müssen eventuelle Kontraindikationen direkt vor der LP vom Arzt/der Ärztin überprüft werden.
Punktiert werden darf nicht, wenn der Patient/die Patientin an einer Gerinnungsstörung leidet oder Blut verdünnende Medikamente einnimmt. Auch erhöhter Hirndruck ist eine Kontraindikation. Um beide Punkte ausschließen zu können, wird bei jedem Patienten/jeder Patientin vor einer LP ein Labor mit kleinem Blutbild und Gerinnung angefertigt und eine Bildgebung vom Kopf durchgeführt. Dies darf ohne explizite Einwilligung des Patienten/der Patientin geschehen.
Gute Planung ist die halbe Miete
Steht die LP bevor, sollte der Patient/die Patientin noch einmal zur Toilette gehen, da er/sie nach der LP für mindestens zwei Stunden flach liegen muss. Dann sucht sich der punktierende Arzt/die punktierende Ärztin alle benötigten Materialien zusammen und holt eine Pflegekraft zur Hilfe. Der Patient oder die Patientin sitzt auf der Bettkante und macht einen Katzenbuckel. Von der Pflegekraft wird er/sie an den Schultern gehalten, damit er/sie bei Kreislauf-Problemen nicht vom erhöhten Bett nach vorne kippen kann.
Der Arzt/die Ärztin tastet am runden Rücken zunächst die Darmbeinkämme als Landmarken und identifiziert den Fortsatz des LWK 4, der sich genau auf der Verbindungslinie befindet. Unter dieser Linie kann eine LP in der Regel problemlos durchgeführt werden, da das Rückenmark in etwa auf Höhe des LWK 2 endet. Wenn der Arzt/die Ärztin eine passende Stelle zwischen zwei Dornfortsätzen gefunden hat, markiert er sie mit einem Stift. Anschließend wird die Stelle mehrfach großflächig desinfiziert und mit sterilen Tupfern gereinigt. Der Arzt/die Ärztin zieht sich sterile Handschuhe über und führt eine atraumatische spezielle Punktionsnadel in einem 10-15° Winkel nach kranial zwischen zwei Fortsetzen in Richtung Spinalkanal ein.
Wenn die Nadel das Gelbe Band passiert, spürt der Untersucher/die Untersucherin meist ein leichtes Ploppen und gelangt dann in den Liquorraum. Der Mandrin wird zurückgezogen, der Liquor tropft langsam heraus und kann mit Hilfe von kleinen Röhrchen mit Schraubverschluss aufgefangen werden. Sind alle Röhrchen ausreichend befüllt – meist 20 Tropfen pro Gefäß – wird der Mandrin zurückgeschoben und die Nadel kann anschließend wieder entfernt werden. Die Einstichstelle wird mit einem Pflaster versorgt.
Bevor der Patient/die Patientin die zweistündige Liegepause einlegt, wird ihm/ihr noch Blut für eine vollständige Analyse des Liquors im Labor abgenommen. Leidet der Patient/die Patientin nach der Punktion an Kopfschmerzen, helfen große Trinkmengen, ein starker Kaffee und Schmerztabletten.
Fazit: Alles halb so schlimm!
Auch wenn man vor und während der LP viele Dinge beachten muss, ist sie mit Hilfe von guten Lehrer*innen, geduldigen Patient*innen und gewissenhafter Vorbereitung relativ schnell zu erlernen und sorgt beim tropfenden Liquor für echte Erfolgserlebnisse. Daneben liefern die Befunde einer LP oft das fehlende Puzzleteil, um der richtigen Diagnose auf die Spur zu kommen. Und wie bei der beliebten Blutabnahme gilt auch hier: Übung macht den Meister!
Weiterführende Links
Lehrvideo des NEJM über die
Durchführung einer Lumbalpunktion
Leitlinien der DGN
zur diagnostischen Lumbalpunktion
Thieme Buchtipp
Lehrbuch „Neurologie“
Zum Lernmodul
Eine Lumbalpunktion dient der Entnahme von Nervenwasser (Liquor), um Erkrankungen des zentralen Nervensystems zu diagnostizieren. Dazu gehören z. B. Multiple Sklerose, Hirnhautentzündungen (Meningitis) oder Blutungen im Gehirn. Auch bei unklaren neurologischen Symptomen kann sie wichtige Hinweise liefern.
Der Eingriff ist in der Regel gut verträglich. Es kann ein kurzer Druck oder ein Stechen verspürt werden, ähnlich wie bei einer Blutabnahme. Komplikationen sind selten, aber möglich – z. B. Kopfschmerzen nach der Punktion, die meist gut behandelbar sind. Eine sorgfältige Vorbereitung und Technik minimieren die Risiken.
Nach dem Eingriff sollte man mindestens zwei Stunden flach liegen, um das Risiko für Kopfschmerzen zu senken. Viel trinken und körperliche Ruhe helfen ebenfalls. Bei anhaltenden Beschwerden sollte man ärztlichen Rat einholen.