Stich- und Schnittverletzungen im Klinikalltag

Verletzungen im medizinischen Bereich sind keine Seltenheit. Die ständige Gefahr im OP (Skalpelle, Nadeln) betrifft alle chirurgischen Fächer. Weiterhin kommen viele andere Gegenstände in Frage, an denen man sich verletzen kann: Kanülen, Braunülen, Lanzetten, usw. Außerdem ist der Laborbereich ein Risikogebiet. Nicht nur die Stich- und Schnittverletzungen sind eine Gefahr, sondern auch die Kontamination von Schleimhäuten mit Risikomaterial - der Spritzer ins Auge beispielsweise. Viren gehören zu den gefährlicheren Erregern, die übertragen werden können. Dazu gehören die Hepatitis B, C und D-Viren, HIV und CMV.

Hepatitis-B-Virus

Die Hepatitis B ist nach wie vor eine der wichtigsten Berufserkrankungen im Gesundheitswesen. Laut RKI wurden 2024 in Deutschland 22.126 HBV-Fälle gemeldet. Etwa 7 % der Bevölkerung haben irgendwann eine HBV-Infektion durchgemacht (anti-HBc positiv), die chronische Infektion (HBsAg-Träger) betrifft 0,3–1,6 % der Bevölkerung, durchschnittlich ca. 0,5 %. Schätzungsweise 228.000–291.000 Menschen leben mit chronischer HBV-Infektion in Deutschland.

Die perkutane Übertragungsrate bei Verletzungen liegt je nach Quelle zwischen 23–62 % (höher bei HBeAg-positiven Patienten). Etwa 90 % der Infektionen heilen aus, aber 5–10 % werden chronisch, was langfristig zu einem hepatozellulären Karzinom führen kann.
Impfung: Es gibt eine wirksame Impfung gegen Hepatitis B, die für alle im Gesundheitswesen empfohlen wird (Kosten übernimmt in der Regel der Arbeitgeber).

Hepatitis-C-Virus

Die Hepatitis C ist seltener als Hepatitis B, aber gefährlicher in Bezug auf Chronifizierung: 60–80 % der Infektionen verlaufen chronisch. 2024 wurden in Deutschland 9.624 HCV-Fälle gemeldet. Die Anti-HCV-Prävalenz liegt bei 0,2–1,9 %, aktuell existieren rund 189.000 virämische Infektionen.
Die perkutane Übertragungsrate bei Nadelstichverletzungen beträgt 1–3 %. Es gibt keine Impfung, aber inzwischen sehr wirksame antivirale Therapien.

Hepatitis-D-Virus

Das Hepatitis-D-Virus benötigt das Hepatitis-B-Virus zur Vermehrung. Wer gegen Hepatitis B geimpft ist, ist indirekt auch vor Hepatitis D geschützt.

HIV - Human Immunodeficiency Virus

Das HI-Virus gehört weiterhin zu den gefürchtetsten Erregern im medizinischen Bereich. In Deutschland wurden im Jahr 2024 rund 3.259 HIV-Neudiagnosen registriert. Insgesamt leben etwa 96.700 Menschen mit HIV, davon rund 8.200 unerkannt. Die meisten Neuinfektionen betreffen Männer, die Sex mit Männern haben, gefolgt von Personen mit intravenösem Drogenkonsum und heterosexuellen Kontakten. Auch Menschen aus Hochprävalenzregionen wie Subsahara-Afrika, der Karibik oder Südostasien sind überdurchschnittlich betroffen.

Die Gesamtzahl der HIV-Infizierten ist in den letzten Jahren leicht gestiegen. Grund dafür sind verbesserte Therapien, die das Auftreten von AIDS verzögern und die Überlebenszeit verlängern. Gleichzeitig zeigt sich ein leichter Anstieg der Neuinfektionen, was auf riskanteres Verhalten wie ungeschützten Geschlechtsverkehr und mangelndes Wissen zurückgeführt wird.

Das Virus gelangt über Schleimhautläsionen oder Hautverletzungen in den Körper. Nach dem Eindringen bindet es an den CD4-Rezeptor der Zielzellen.

• Andocken an CD4-Rezeptor: ca. 2 Stunden
• Phagozytose in Zellen: ca. 20 Minuten
• Reverse Transkription: ca. 6 Stunden
• Integration ins Wirtsgenom: 3–6 Stunden
• Aktivierung des Virus: nach ca. 12 Stunden

Unter günstigen Bedingungen kann dieser Prozess innerhalb eines Tages abgeschlossen sein. Eine systemische Virusverbreitung erfolgt innerhalb von 2–3 Wochen. Ab dem 11. Tag kann die Virus-PCR positiv sein, Antikörper sind meist nach 5 Wochen nachweisbar.
Wichtig: Eine negative PCR schließt eine Infektion nicht sicher aus!

Infektionsfähige Viren sind in verschiedenen Körperflüssigkeiten unterschiedlich konzentriert. Frisches Blut enthält eine hohe Viruslast. Bei Raumtemperatur beträgt die Plasmahalbwertszeit etwa zwölf bis 24 Stunden, getrocknetes Blut ist nach etwa 30 Minuten nicht mehr infektiös. Das HI-Virus lässt sich durch Desinfektion mit 70 % Ethanol innerhalb einer Minute oder mit 35 % Isopropylalkohol innerhalb von zwei bis zehn Minuten inaktivieren.

Als Eintrittspforten gelten Schleimhäute, einschließlich Mund- und Augenschleimhaut, sowie verletzte oder ekzematöse Haut. Stich- und Schnittverletzungen mit direktem Blutkontakt stellen ebenfalls ein Risiko dar. Intakte Haut ist für das Virus undurchdringbar.

Das Übertragungsrisiko und die infektiöse Dosis sind von verschiedenen Faktoren abhängig:

• Art der Verletzung, Eintrittspforte
• Dauer der Exposition mit virustragendem Material
• Art des virustragenden Materials
• Anzahl der übertragenen Viruspartikel
• Virulenz des Erregers und Resistenzen durch eventuelle vorhergehende antiretrovirale Therapie des Indexpatienten/der Indexpatientin
• Viruslast des Indexpatienten/der Indexpatientin (Viruslast = Anzahl der Viruskopien pro ml)
• Funktionsfähigkeit des Immunsystems des Verletzten/der Verletzten, unspezifische Immunität an verletzter Stelle

Ein einzelnes Viruspartikel hat keine Chance eine Infektion zu verursachen. Die infektiöse Dosis wird auf 100 bis 500 Viruspartikel geschätzt. Je mehr empfängliche Zellen in der Nähe der Eintrittspforte liegen, desto leichteres Spiel hat das Virus. Empfängliche Zellen sind Zellen mit einem erhöhten Umsatz (aktivierte Zellen). Das HI-Virus befällt Lymphozyten, Makrophagen, Zellen des Magen-Darm-Traktes, Gliazellen des ZNS und Langerhanszellen der Haut.

Bei Transfusion von Vollblut oder Plasma an einen Empfänger/eine Empfängerin ist das Übertragungsrisiko nahezu 100%. Von der Mutter auf ein Neugeborenes ohne Prophylaxe sind Übertragungsraten von 10 bis 30% beschrieben worden. Bei perkutanen Verletzungen mit spitzen oder scharfen Gegenständen im medizinischen Bereich besteht ein Risiko von 1:300. Das Risiko ist bei tiefen Wunden 16x höher. Bei sichtbaren frischen Blutspuren oder einer Kanüle, die in einer Vene / Arterie platziert war, ist das Risiko 5fach erhöht. Bei einer hohen Viruslast des Indexpatienten/der Indexpatientin ist das Risiko 6x höher.
Ein erniedrigtes Risiko besteht bei Kontakten von HIV-kontaminiertem Material mit Schleimhaut oder entzündlich veränderter Haut. Es gibt deutschlandweit ungefähr 600 bis 1.500 berufliche Expositionen mit HIV pro Jahr. Daraus entwickeln sich 2 - 5 beruflich erworbene HIV-Infektionen pro Jahr in der Bundesrepublik. Auf einen Großraum wie Hamburg bezogen, würde das bedeuten, dass etwa jeden 2. bis 6. Tag ein im Gesundheitswesen tätiger Mensch HIV-exponiert ist. (A. Plettenberg et al, Workshop HIV-Postexpositionsprophylaxe, Bundesgesundheitsblatt 2000, Suppl.1)

Bakterien, Pilze, Parasiten

Stich- und Schnittwunden können sich infizieren. Hier stehen vor allem Staphylokokken und andere Bakterien an erster Stelle. Pilze und Parasiten werden seltener übertragen. Bei einer bakteriellen Infektion ist eine chirurgische Therapie und eine Antibiose angezeigt.

Maßnahmen im Verletzungsfall

Was tun, wenn es passiert ist und die Kanüle in den eigenen Finger ging oder das Skalpell den Assistenten/die Assistentin trifft? Hier ist eine Zusammenstellung einiger wichtiger Verhaltensregeln für den Ernstfall.

1. Lokale Maßnahmen: Bluten lassen (ausdrücken, aber nicht die Wunde quetschen), 5-10 Minuten Desinfektion - Es wird angenommen, dass diese Maßnahmen teilweise effektiver als eine medikamentöse Postexpositionsprophylaxe (PEP) sind.

2. Vorgesetzte informieren und den Kontakt zu fachkundigen Personen aufnehmen (Infektiologische oder Mikrobiologische Abteilung) für die Indikationsstellung für eine PEP, Beratung und Betreuung

3. bei ausreichendem Verdacht auf eine HIV-Infektion des Indexpatienten/der Indexpatientin (fraglich oder gesichert) sofortiger Beginn einer medikamentösen Postexpositionsprophylaxe innerhalb von 2 Stunden. Die PEP kann immer noch abgebrochen werden, wenn sich der Verdacht nicht bestätigt. Ein verspäteter Beginn kann allerdings fatale Folgen haben. Wenn notwendig sollte gleichzeitig ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden, um eventuell die Medikamente anpassen zu können.

4. Aufsuchen eines D-Arztes/einer D-Ärztin um eine Meldung an den zuständigen Kostenträger (Unfallversicherung) durchzuführen. Genaue Dokumentation!

Weiterhin sollten folgende Maßnahmen durchgeführt werden:

• Patient*innenstatus (HBV, HCV, HIV) sichern. Das Einverständnis des Patienten/der Patientin insbesondere bezüglich eines HIV-Tests sollte sorgfältig dokumentiert werden.
• Feststellung des HBV, HCV, HIV- Status des Verletzten/der Verletzten

Bei HCV-Kontakt wird empfohlen alle 2 Wochen bis zum Monat 3 die Transaminasen zu kontrollieren. Bei einem Anstieg sollte zusätzlich die HCV-RNA untersucht werden. Nach 6 Wochen, 3 Monaten und 6 Monaten werden HIV-Antikörper und HCV-Antikörper bestimmt (HCV-Antikörper nochmals nach 12 Monaten). Ein akutes fiebriges Krankheitsbild in den ersten drei Monaten nach Exposition sollte Anlass für eine HIV-PCR geben. Bei einem positiven Befund wird eine Schwerpunkteinrichtung die weitere Betreuung übernehmen. Bis 12 Monate nach Exposition muss von Blutspenden Abstand genommen werden. Bis zum Vorliegen eines aussagefähigen HIV-Tests nach 3 Monaten sollte Safer Sex praktiziert werden, um den Partner/die Partnerin nicht zu gefährden.

Postexpositionsprophylaxe bei Hepatitis B, Hepatitis C und HIV-Infektionen

Postexpositionsprophylaxe (PEP) bedeutet, dass nach erfolgter Exposition versucht wird, die Infektion zu verhindern. Eine Garantie dafür, dass dies wirklich gelingt, gibt es nicht.

Hepatitis B hat das höchste Übertragungsrisiko (10-30%). Bei der Postexpositionsprophylaxe der Hepatitis B stehen lokale Maßnahmen (siehe Abschnitt HIV) an erster Stelle. Als HBV-haltig gelten alle Materialien, die HBs-Ag-positiv sind und auch alle Materialien, bei denen eine Kontamination wahrscheinlich, aber eine Testung nicht durchführbar ist (Kanülen oder Nadeln im Abfall). Bei Geimpften sind keine Maßnahmen notwendig, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: der Betroffene/die Betroffene hat nach erfolgter Grundimmunisierung ein Anti-HBs > 100 IE/l, die letzte Impfung liegt nicht länger als 5 Jahre zurück ODER innerhalb der letzten 12 Monate wurde ein Anti-HBs-Wert > 100 IE/l festgestellt.

Eine sofortige einmalige Impfung gegen Hepatitis B erfolgt, wenn der Anti-HBs-Titer nach durchgeführter Grundimmunisierung > 100 IE/l betragen hat, die letzte Impfung liegt 5 bis 10 Jahre zurück.

Eine umgehende Testung (innerhalb 48h) des Betroffenen/der Betroffenen wird gemacht, wenn der Betroffene/die Betroffene nicht oder nicht vollständig geimpft ist ODER der Betroffene/die Betroffene zu den Low- oder Non-Respondern gehört, (also die Impfung nicht den gewünschten Erfolg gebracht hat und der Anti-HBs-Titer nach der Grundimmunisierung < 100 IE/l betrug) ODER bei dem Betroffenen/bei der Betroffenen der Impferfolg nie kontrolliert worden ist (also nach der 3. Impfung der Grundimmunisierung keine Bestimmung des Anti-HBs-Titers erfolgte) ODER die letzte Impfung vor mehr als 10 Jahren durchgeführt worden ist. Je nachdem, wie das Testergebnis ausfällt, sollte HB-Impfstoff und / oder HB-Immunglobulin verabreicht werden (> 100 IE/l keine Impfung/ Immunglobulin; zwischen 10 und 100 IE/l nur HB-Impfstoff; weniger als 10 IE/l HB-Impfstoff und HB-Immunglobulin). Sollte das Testergebnis nicht innerhalb von 48 Stunden verfügbar sein, wird HB-Impfstoff und HB-Immunglobulin gegeben.

Hepatitis C

Auch hier stehen lokale Maßnahmen im Vordergrund (siehe Abschnitt HIV). Eine medikamentöse Postexpositionsprophylaxe existiert derzeit noch nicht. Es gibt Ansätze für eine Interferon-Frühtherapie, aber genaue Richtlinien bestehen nicht.

HIV

Lokale Maßnahmen sollen eine besseren Effektivitätsgrad haben als die medikamentöse PEP.

Punkt 1: Blutfluss fördern. Dazu kann eine Kompression einige Zentimeter von der Wunde entfernt erfolgen. Nie direkt die Schnittstelle komprimieren! Sollte die Wunde nicht bluten, kann eine Inzision erwogen werden - allerdings nur, wenn chirurgisch geschultes Personal sofort verfügbar ist. Am besten geschieht die Inzision mit Hochfrequenz- oder Laserchirurgie. Gefäßverengende Anästhetika sind zu vermeiden. Statt dessen kann Chloräthyl-Spray verwendet werden. Insgesamt sollte die Wunde etwa eine Minute bluten.

Punkt 2: Antiseptische Behandlung. Ein getränkter Tupfer soll auf die Wunde getan werden. Bei HIV-Exposition werden jodophorhaltige Präparate empfohlen, da dies auch intrazellulär wirkt. Bei HCV / HBV-Exposition ist 80%er Ethanol das Mittel der Wahl. Die antiseptische Behandlung ist über mindestens 10 Minuten durchzuführen.

Bei geschädigter Haut muss die Wunde und die Umgebung gereinigt werden. Bei Kontamination der Augenschleimhaut wird 5%ige wässrige PVP-Lösung zum Spülen empfohlen. Im Falle einer Kontamination der Mundschleimhaut soll das Material ausgespuckt und 5 mal 15 Sekunden mit 80%igem Ethanol gespült werden (im Notfall geht auch Leitungswasser).

Die Postexpositionsprophylaxe ist "definiert als die Behandlung einer Person, die mit einer anderen, tatsächlich (oder möglicherweise) mit HIV infizierten Person / Sache derart in Kontakt getreten ist, dass eine Infektion mit HIV zumindest potentiell möglich ist." (T. Volmer, Workshop HIV-Postexpositionsprophylaxe, Bundesgesundheitsblatt 2000, Suppl.1: S37-S44). Sie bietet keine Gewähr für einen Schutz vor der Übertragung. Es ist ein Ansatz und Versuch, die Übertragung zu verhindern. Die Wirksamkeit einer PEP ist bisher noch nicht durch Studien belegt sondern eine rein pathophysiologisch-pharmakokinetisch theoretische Annahme.

Bei der Indikationsstellung sind unter anderem folgende Fragen wichtig:

• Ist die Indexperson fraglich oder sicher HIV-Infiziert?
• Waren Blutspuren am Material?
• In welchem Stadium der Infektion befindet sich die Indexperson?, Viruslast der Indexperson
• Hat die Indexperson bereits eine antiretrovirale Therapie erhalten?

Eine PEP wird empfohlen, wenn das Risiko größer als 1:300 ist (z.B. wenn die Kanüle vorher in einer Vene oder Arterie platziert war). In anderen Fällen kann sie angeboten werden. Auf jeden Fall sollte ein Facharzt/eine Fachärztin mit Kenntnissen auf diesem Gebiet hinzugezogen werden!

Die Postexpositionsprophylaxe/- behandlung nach den Deutsch-Österreichischen Empfehlungen von 2002, sieht folgendes Schema vor: 2 Reverse-Transkriptase-Inhibitoren und ein Protease-Inhibitor (nicht für Schwangere). Die Prophylaxe muss über 4 Wochen eingenommen werden. Schwangere dürfen keine Protease-Inhibitoren erhalten.

Über Alternativen zu den angegebenen Medikamenten informieren die Deutsch-Österreichischen Empfehlungen, nachzulesen auf der Homepage des RKI. Die PEP muss möglichst schnell beginnen: innerhalb der ersten 2 Stunden nach der Exposition. Wenn sie innerhalb von 24 Stunden begonnen wird, hat sie nur noch eine eingeschränkte Wirkung. Eine Modifikation des Schemas kann abhängig von der antiretroviralen Therapie des Indexpatienten erfolgen.

Folgendes gilt: Auf Nummer sicher gehen und die PEP möglichst frühzeitig beginnen. Aufhören kann man immer noch, wenn der Kontakt zu Spezialist*innen hergestellt ist und weitere Recherchen stattgefunden haben. Bei nicht sicherem Ausschluss einer Schwangerschaft muss sofort ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden. Stillende Mütter sollten eine Stillpause einlegen oder abstillen.

Die akuten Nebenwirkungen einer PEP veranlassen immerhin etwa 30% der Betroffenen die Einnahme vorzeitig abzubrechen. Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrationsstörungen, Übelkeit und Diarrhoe. Hinzu kommt immer die psychische Situation, die zusätzlich belastet. Über potentielle Spätfolgen einer PEP ist wenig bekannt. Störungen Fertilität, des Fettstoffwechsels und der Glucosetoleranz werden in Betracht gezogen.

Außerdem sind zahlreiche Medikamenteninteraktionen möglich, da verschiedene Enzymsysteme der Leber inhibiert oder induziert werden. Folgende Medikamente können Interaktionen machen (Liste nicht vollständig): bestimmte Sedativa(Midazolam, Triazolam), Antihistaminika (Terfenadin), Kalziumantagonisten, Beta-Blocker, Antikonvulsiva (Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin), Johanniskraut, Antiarrhytmika (Amiodaron, Flecainid, Propafenon, Chinidin), Neuroleptika, einige Analgetika, Tuberkulostatika, Lipidsenker, orale Kontrazeptiva, Gerinnungshemmer (Cumarine). Als Alternativen kommen beispielsweise folgende Präparate in Frage (nur in genauer Rücksprache mit dem behandelnden Arzt): Sedativa (Temazepan, Lorazepam), Antidepressiva (z.B. Fluoxetin, Paroxetin, Desipramin, Sertralin), Analgetika (Paracetamol, ASS, Codein, Tramadol), Antihistaminika (Cetirizin, Loratadin), Prokinetika (Domperidon, Metoclopramid).

Primärprophylaxe - der bessere Weg

Neue Perspektiven?

Das Robert-Koch-Institut hat im Jahr 2001 mit einer Studie zur Postexpositionsprophylaxe bei beruflicher HIV-Infektion begonnen, um Daten zu diesem wichtigen Thema zu gewinnen und Hinweise auf die Wirksamkeit der PEP zu erhalten. In anderen Ländern laufen derzeit ebenfalls Studien dazu.

Für die Mediziner*innen in den Praxen und kleineren Krankenhäusern strebt man Verbesserungen an. In peripheren Krankenhäusern sollen Notfalldepots eingerichtet werden, um so die logistischen Vorraussetzungen für eine schnellstmögliche Versorgung an allen Orten zu schaffen. Vorreiter ist hier das Land Mecklenburg-Vorpommern. Der AIDS-Ausschuss der Ärztekammer hat ein flächendeckendes Netz von Ansprechpartner*innen im gesamten Bundesland geschaffen und Notfalldepots eingerichtet.

Auch auf dem Gebiet der Medizintechnik gibt es Weiterentwicklungen. Verschiedene Firmen stellen seit einigen Jahren bereits Braunülen her, die einen speziellen Mechanismus haben (z.B. eine Art Dach, das sich über die Kanülenspitze legt). So sollen Stichverletzungen vermieden werden. Die Braunüle, an der sich niemand mehr stechen kann. Die Materialkosten sind etwa 2,5 mal so hoch wie für die normalen Braunülen. Aber was ist das schon im Vergleich zur Gesundheit eines Menschen? In Amerika sind diese Braunülen bereits seit einigen Jahren weit verbreitet, in Deutschland lernt man sie erst kennen.

Und wie stehts mit Impfungen gegen HIV und Hepatitis C? - Zur Zeit sind leider noch keine wirksamen Impfungen in Sicht. Prognosen, wann eine Impfung gegen HIV zu haben sein wird, gibt es genügend. Es bleibt abzuwarten, wann sie tatsächlich auf den Markt kommt.

Links zum Thema

Startseite Robert-Koch-Institut

Robert-Koch-Institut - HIV und AIDS

Grogans Healthcare Supply - Hersteller von Medizintechnik

Wissenschaftliche Beratung:

Dr. med. Matthias Lademann, Abt. f. Tropenmed. und Infektionskrankh., Universität Rostock

Quellen:

Dieser Artikel bezieht sich auf Stich- und Schnittverletzungen im medizinischen Bereich. Trotz größter Bemühungen bei den Recherchen übernehmen wir keine Verantwortung oder Haftung für die hier veröffentlichten medizinischen Informationen. Die gemachten Angaben sind nicht zwingend umfassend und basieren auf dem Stand der Erkenntnisse zum Zeitpunkt der Veröffentlichung. Sie ersetzen in keinem Fall die Konsultation eines spezialisierten Arztes, der das jeweilige Vorgehen im Einzelfall entscheiden muss! Die Angaben sind teilweise den "Empfehlungen zur Postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion" der Deutschen und Österreichischen AIDS-Gesellschaft und Veröffentlichungen des Robert-Koch-Institutes entnommen (Epidem. Bulletin, Workshop HIV-Postexpositionsprophylaxe, Impfempfehlungen der STIKO am RKI). Weitere Quellen: ), Herold "Innere Medizin", Harrisons Innere Medizin, KV-Journal MV 11/2003. Ein Dankeschön gilt Herrn Dr. V.-S. Eckle, Trier, für seine inhaltlichen Hinweise.