Leitsymptom Thoraxschmerz

Thoraxschmerzen können viele Ursachen haben; harmlose wie lebensgefährliche. Woran muss ich denken, wie finde ich die richtige Diagnose, möglichst schnell und sicher? Dieser Artikel gibt keine Garantie auf Vollständigkeit, kann dich aber durch so manchen Nachtdienst retten – und den Patienten/die Patientin auch.

Weh tun kann, was da ist

Einfache Regel für Differentialdiagnosen: Weh tun kann, was da ist. Basiswissen Anatomie aus der Vorklinik bleibt hilfreich in der Klinik. Denn am Anfang ist der Mensch – bzw. sein Aufbau: Der Thorax besteht aus Knochen, Knorpel, Muskel, Sehnen, Nerven, Gefäße, Herz, Lunge und auch angrenzendes Gewebe sollte man bedenken: Magen, Leber, Pankreas.

Dabei sollte man nie die Seele/Psyche vergessen – die sich gern abends beim Einschlafen bemerkbar macht und so manche Patient*innen exakt um 23 Uhr in die Notaufnahme führt.

Natürlich können auch mehrere Faktoren zusammenspielen, so kann durch Stress der Blutdruck steigen, und die gemessenen erhöhten Werte steigern wiederum den Stress. Statt Medikamente reichen am Ende manchmal auch beruhigende Gespräche.

Fünf Finger

Der bekannte Kardiologe und Auskultationsmeister W. Proctor Harvey prägte den „five-finger-approach“ in seinem Fach: Anamnese, Körperliche Untersuchung, EKG, Röntgen/Echo, Labortests.

Doch bevor es ans Reden geht, sollte man beachten: Thoraxschmerzen können so heftig und mit Luftnot begleitet sein, dass eine ausführliche Anamnese kurz und zielgerichtet sein muss. Relativ oft sieht man den Patient*innen erstmal nichts an, sie berichten einfach nur von einem Druckgefühl auf der Brust.

Wichtig ist zu Beginn: Sicherheit. Patient*in am Monitor bzw. ans EKG ankabeln. 12-Kanal-EKG schreiben (dazu später mehr), venösen Zugang legen, Vitalzeichen (Blutdruck, Puls, Temperatur), denn auch eine stabile Situation kann wahnsinnig schnell instabil werden.

Schmerzen lindern

Das Gespräch – die Anamnese

Aber nun erstmal kurz Luftholen. Natürlich kommt differentialdiagnostisch bei Thoraxschmerz auch einfach nur eine Muskelzerrung in Betracht. Viel können wir allein schon dank Anamnese herausfinden. Fragen solltest du besonders nach Lokalisation/Ausstrahlung und Art der Schmerzen. Klassisch zwischen den Schulterblättern bei Aortendissektion oder ein retrosternales Druckgefühl bei Herzinfarkt. Meine persönliche Lieblingsfrage: „Wie ein Elefant der auf der Brust sitzt?“ Kann der Patient/die Patientin mit dem Finger auf genau einen Schmerzpunkt zeigen, darf man dabei eher an eine Ursache im Bewegungsapparat denken.

Dann fragst du nach Auslöser, Situation, Beginn, vorheriges Trauma, Medikamenteneinnahme, Allergien. Begleitphänomene wie Bluthusten, was an eine Lungenarterienembolie denken lässt, auch eine Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit) ist immer höchstverdächtig. Weiter Atemnot, bzw. belastungsabhängige Atemnot. Ist der Patient/die Patientin Raucher*in? Und wie sieht es mit der Familienanamnese aus? Und auch Vorerkrankungen – Tumorerkrankung besonders oder eine OP mit Bettlägerigkeit – was alles an Lungenembolie bei tiefer Beinvenenthrombose denken lässt.

Besonders hilfreich sind bei allen Fragen auch Scores. Diese gibt es in Hülle und Fülle. Sicherlich einer der wichtigsten ist der Wells-Score (Tabelle), mit dem die Wahrscheinlichkeit für Lungenarterienembolie (und tiefe Beinvenenthrombose) errechnet wird – dieser wird sogar in Leitlinien verwendet und gern in Prüfungen gefragt.

Letztlich sollte man aber auch immer an die Seele denken, nach der Stimmung fragen. Welche Stressfaktoren gibt es? Ist der Job anstrengend? Stimmt die Beziehung? Auch dies kann echte Herzinfarkte triggern. Als Notaufnahmearzt/Notaufnahmeärztin sah ich so manche Patient*innen spätabends innerhalb nur wenige Tage nach seiner Akutversorgung eines Herzinfarktes mit Stentversorgung wieder, weil er/sie die Sorge hatte, es sei schon wieder etwas. Von all denen, die kommen, weil ihren Verwandten oder Nachbarn etwas geschehen ist und sie nun denken, das gleiche zu bekommen, ganz zu schweigen
Auch erlebte ich die Geschichte eines jungen Mannes mit Liebeskummer und Thoraxschmerz. Zunächst dachte ich an ein gebrochenes Herz, also das Tako-Tsubo-Syndrom. Eine Anamnese erbrachte, dass er exzessiv Sport zur Ablenkung betrieb und am Ende einen Pneumothorax erlitten hatte.

Hautnah zum Anfassen

Wo auch immer die Anamnese hinführt und trotz aller modernen Diagnostik – immer sollte man den Patient*innen körperlich untersuchen. Die erwähnten Vitalzeichen erheben. Inspektion: Ist ein Hämatom bei schon längst vergessenem Thoraxtrauma vor Tagen zu sehen? Oder vielleicht eine erste Rötung bei beginnender Gürtelrose?

Palpation: Gibt es einen lokalen Druckpunkt oder ist der Schmerz durch Druck auslösbar, was das Herz als Ursache eher unwahrscheinlich macht. Oder gibt es einen Klopfschmerz über der Wirbelsäule, was an eine Sinterungsfraktur bei Osteoporose denken lassen kann. Und natürlich die Perkussion und Auskultation von Lunge und Herz.

Aber man sollte auch etwas weiter gucken: Den Oberbauch untersuchen mit der Frage, ob vielleicht der vermeintliche Thoraxschmerz seine Ursache weiter kaudal hat, vielleicht sogar noch weiter peripher – immer auch die Beine anschauen! Einseitige Schwellungen: Thrombosehinweise oder beidseitige Ödeme, die eine Herzinsuffizienz vermuten lassen.

Das Elektrokardiogramm

Eines der wichtigsten, gut verfügbaren Diagnostikmittel beim Thoraxschmerz ist das EKG. Nicht nur lebensnotwendig zur Erkennung von ST-Hebungs-Infarkten, auch abgelaufene Infarkte, Herzrhythmusstörungen und indirekte Hinweise auf andere Differentialdiagnosen lassen sich mit etwas Übung erkennen, wie etwa der berühmte SIQIII-Typ bei Lungenembolie. Doch Vorsicht: ein unauffälliges EKG schließt nicht alles aus, auch kann etwas verschleiert werden. Etwa ein Linksschenkelblock oder Vorhofflimmern – wenn neu aufgetreten, sollte man ebenfalls an Herzinfarkt bzw. Lungenarterienembolie denken.

Apparatemedizin

Im Krankenhaus stehen glücklicherweise mehrere Apparate bereit, die einem die Differentialdiagnose erleichtern. Der Kardiologe Harvey erwähnte klassischerweise das Röntgen-Thorax – praktisch für z.B. Pneumothorax, (Infarkt-)Pneumonie (bei Lungenartierenembolie). Moderner geht es natürlich mit dem CT – besonders bei Verdacht auf Lungenarterienembolie. Wobei wegen der hohen Strahlenbelastung und Kontrastmittelgabe diese Methode wohlüberlegt sein sollte.

Viel spannender und actionreicher ist hingegen die Sonographie. Ihr großer Vorteil: schnell verfügbar, nebenwirkungsarm, alles was das Herz eines coolen Notaufnahmearztes/einer coolen Notaufnahmeärztin begehrt – und wir brauchen um drei Uhr morgens keinen übelgelaunten Radiologen/übergelaunte Radiologin anzurufen.

Die Sonographie ist unheimlich komplex geworden, aber viel einfacher als man denkt, wenn man fokussiertes Notfallsono anwendet, wofür es gute Kurse gibt. So kann man beispielsweise bei Nachweis einer tiefen Beinvenenthrombose (im Sono sind die Venen nicht komprimierbar) und Hinweis auf Rechtsherzbelastungszeichen (rechtes Herz im Echo vergrößert) und passender Symptomatik eine Lungenarterienembolie diagnostizieren. Dafür braucht man wirklich nicht mehrere Echokurse und jahrelange Erfahrung. Für die wichtigsten Sachen reichen beim Echo die Standardschnitte, eine gute Lagerung des Patienten/der Patientin und etwas Übung.

Ferner gibt es auch die kleine Kunst der Lungensonographie, die immer mehr Möglichkeiten bietet, nicht nur der Pleuraerguss, auch periphere Lungenembolien wie Krater sind zu entdecken

Was uns das Blut verrät

Was wäre das Internist*innenleben ohne Labor? Natürlich hilft es ungemein! Sei es die Blutgasanalyse bei begleitender Luftnot. Das CRP mit der Frage Entzündung, die Lipase, um auch die nahe dem Thorax liegende Bauchspeicheldrüse mit einzubeziehen und natürlich die zwei Laborstars bei Thoraxschmerzen: D-Dimere und das Troponin. Doch Vorsicht: beide sind unheimlich mächtig, doch sollte man sie weise einsetzen.

Die D-Dimere sind Spaltprodukte des Fibrins und geben Hinweise auf Thrombosen bzw. Lungenartierenembolie – sind sie im Referenzbereich und der schon genannte Wells-Score unauffällig, darf man die genannten Diagnosen beruhigt in die untere Schublade legen. Leider können D-Dimere auch aufgrund anderer Dinge erhöht sein: Post-OP, bei Verletzungen, im höheren Alter und und und.

Das Troponin ist ein Protein, das bei Schädigung von Herzmuskelzellen freigesetzt wird. „Der Laborwert“ bei Herzinfarkt schlechthin, der die Bedeutung der alten indirekten Werte wie CK, GOT, LDH ablöste. Man sollte jedoch mit diesem Laborwert ebenfalls gut umgehen können, denn er steigt erst nach drei Stunden bei Symptombeginn an. Deshalb erfolgt bei unauffälligem EKG meist eine Kontrolle im Verlauf zur besseren Einschätzung. Aber: auch das Troponin kann aufgrund anderer Ursachen erhöht sein, bekannt sind z.B. schwere Infekte/Sepsis, Lungenarterienembolie, Niereninsuffizienz und und und.

Am Ende

Am Ende bleibt zu sagen, dass man den Thoraxschmerz recht häufig in der Notaufnahme sieht – dramatisches wie langweiliges, alles dabei. Und wer Lust auf das Thema bekommen hat, dem sei nur gesagt: Abdomenschmerz ist noch viel spannender!

W. Proctor Harvey mit „five-finger“ Approach
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC124757/

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