Fallorientiert lernen: Erbrechen

In der Ambulanz

„Könnt ihr nicht mal die Tür zu machen?“ Marco Breittner warf die Tür des Aufenthaltsraumes etwas lauter zu als nötig und beugte sich wieder über seine Pizza. Im Flur der Ambulanz stank es fürchterlich. Schon wieder ging die Tür auf, Schwester Elke steckte ihren Kopf durch die Tür: „Marco, was für dich, sorry.“ Genervt schob der junge Assistenzarzt seinen Teller weg. Auf dem Flur berichtete Elke: „Herr Wüstner ist 51 Jahre alt, in der Wohnung kollabiert, aber nicht ohnmächtig, ziemlich blass, Blutdruck 90/50 mmHg, Herzfrequenz 140/min. Ich habe schon Blutbild, Nieren- und Leberwerte, Herzenzyme und Elektrolyte abgenommen.“ Sie öffnete die Tür zum Schockraum. Sofort wurde der Gestank intensiver. Marco wurde übel.

„Ach ja, und der Patient hat drei Mal schwallartig Blut erbrochen“, fügte Elke hinzu. „Der Notarzt hat berichtet, dass der Patient nach Angaben der Ehefrau bereits zu Hause zwei Mal kaffeesatzartig erbrochen und mehrmals schwarzen Stuhl abgesetzt habe. Er sei aber immer ansprechbar gewesen.“ Marco erkundigte sich bei der Ehefrau nach den Vorerkrankungen, während Schwester Elke eine neue Kochsalz-Infusion anhängte. Frau Wüstner erzählte weinend, dass sie schon immer gesagt habe, dass ihr Mann abnehmen und mit dem Rauchen aufhören solle! Marco versuchte die Frau zu beruhigen und las den Bericht des Notarztes.

Zum Glück lag diesem ein alter Arztbrief des Hausarztes/der Hausärztin bei. „Arterieller Hypertonus, Hyperlipidämie, Adipositas, Diabetes … das Übliche“, murmelte Marco. „Und eine rheumatoide Arthritis“, fügte Schwester Elke hinzu, die ihm über die Schulter schaute. „Deshalb auch die Schmerzmittel“, überlegte Marco laut. Herr Wüstner nahm neben Captopril® und Atorvastatin® gegen Hypertonie und Hyperlipidämie täglich 15 mg Prednisolon und 3 x 50 mg Diclofenac.

Plötzlich fing Herr Wüstner an zu würgen und erbrach einen Schwall hellroten Blutes. Er war kaltschweißig und sah sehr blass aus. Laut Labor lag der Hb bei 9,7 mg/dl. Sofort wies Markus Elke an, Blut für die Blutgruppe abzunehmen, vier Blutkonserven zu bestellen und eine Infusion mit Plasmaexpander anzuhängen.

Hämatemesis: Suche nach der Blutungsquelle

Inzwischen klärte Marco Herrn Wüstner über eine Endoskopie auf – denn blutiges Erbrechen (Hämatemesis) kann eigentlich nur eines sein: eine Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt. Durch Kontakt mit der Magensäure wird das erbrochene Blut schwarz und sieht aus wie Kaffeesatz. Schnellstmöglich musste nun die Blutungsquelle gefunden werden. Marco spritzte Herrn Wüstner zur Vorbereitung 5 mg Dormicum® und betäubte den Rachen mit Lidocain- Spray®. Zunächst konnte der junge Chirurg vor lauter Blut fast nichts sehen. Er spülte ausgiebig und erkannte dann ein eurostückgroßes Ulkus an der kleinen Kurvatur, aus dem es noch blutete. „Forrest-Einteilung Ib“, murmelte er – eine aktive Sickerblutung.

Marco injizierte verdünnte Adrenalinlösung. Herr Wüstner hatte Glück: Die Blutung sistierte. Aber in bis zu 30% der Fälle können gastrointestinale Blutungen rezidivieren. Er ließ seinen Patienten daher auf die chirurgische Wachstation bringen, um Kreislauf und Hämoglobinwert zu überwachen. Zusätzlich spritzte er einen Protonenpumpenhemmer, um die Säureproduktion im Magen zu hemmen. „Den hätte schon längst der Hausarzt verschreiben sollen“, knurrte er vor sich hin, „mit Diclofenac und Prednisolon hat er zwar die Arthritis gut behandelt, aber ohne Magenschutz ist das unverantwortlich.“ Wahrscheinlich hatte es aus dem Ulkus von Herrn Wüstner schon seit längerem immer mal wieder geblutet. Dadurch hatte sich sein Stuhl schwarz verfärbt. Aber glücklicherweise war noch mal alles gut gegangen.

Ileus: Erbrechen, weil’s nicht mehr weitergeht

Ein Tiramisu mit Folgen

Zwei Stunden später – inzwischen war es nach Mitternacht – hatte sein Oberarzt die Briden gelöst und Herr Schmitt erholte sich auf der Wachstation. Marcos Magen knurrte. Als sein Blick auf die kalte, pappige Pizza fiel, verging ihm der Appetit. Auf einmal hörte er aus der Patient*innentoilette ein würgendes Geräusch. Nimmt das denn kein Ende heute?

Tatsächlich, Elke meldete die nächste Patientin. „Diesmal eine junge Frau. Durchfall und Erbrechen seit zwei Stunden. Kein Fieber, Blut abgenommen.“ Frau Kübler sah blass und erschöpft aus. „Meinem Mann geht es auch nicht besonders gut“, erzählte sie dem Arzt. „Auch er hat Durchfall und hat einmal gebrochen. Aber ihm geht’s inzwischen wieder besser.“ Marco erkundigte sich, was es bei dem Ehepaar zu Abend gegeben habe. Sie hätten den neuen Italiener um die Ecke ausprobiert, berichtete die junge Frau, die Pasta wäre gut gewesen und ein so leckeres Tiramisu hätten sie lange nicht gegessen. Sie habe sogar noch die Hälfte von der Portion ihres Mannes gegessen. Marco überlegte kurz. Möglicherweise war der italienische Nachtisch mit rohen Eiern hergestellt. Dann könnte das Ehepaar eine Salmonellenvergiftung mit Brechdurchfall haben.

Er bat Elke, Stuhlproben zu entnehmen und legte der jungen Frau eine Infusion. Dann untersuchte er sie, erwartete jedoch nichts Auffälliges. Der Bauch war weich, keine Abwehrspannung oder Resistenzen. Zur Sicherheit holte er das Ultraschallgerät und hielt den Schallkopf auf ihren Bauch. Plötzlich musste er lächeln. „Na, so was. Davon haben Sie mir ja gar nichts erzählt!“ Frau Kübler schaute ihn fragend an. „Oder wussten Sie etwa noch nicht Bescheid? Sie haben sozusagen Läuse und Flöhe."

Ich schätze, 8. Woche etwa …“ Frau Kübler erblasste. „Wir hatten neulich einen kleinen Unfall“, gestand sie. „Das Kondom ist geplatzt. Aber wir haben uns keine Gedanken gemacht, weil meine Tage relativ pünktlich kamen. Allerdings war die Blutung nur ganz kurz und ganz wenig.“ Die junge Frau war total verdattert. Marco blieb nichts übrig als ihr zu gratulieren und zu raten, zur Flüssigkeitssubstitution den Rest der Nacht in der Klinik zu verbringen.

Eigentlich hatte auch er Lust auf sein Bett. Aber er hatte schon oft die Erfahrung gemacht, dass immer dann das Telefon klingelt, wenn er sich gerade hingelegt hat. So schaltete er den Fernseher ein und suchte nach einem Programm, das ihn halbwegs wach hielt. Gerade als er eingenickt war, stürmte Schwester Elke ins Zimmer.

„Die Sanis haben schon wieder einen Patienten mit Erbrechen gebracht: Herr Leone ist 55 Jahre und hat starke Schmerzen hinter dem Brustbein.“ Marco hievte sich aus dem Sessel und folgte Schwester Elke. Schon auf dem Flur hörte er lautes italienisches Stimmengewirr. Auch das noch! Die gesamte Familie hatte Herrn Leone begleitet. Frau Leone berichtete aufgeregt, dass sie doch nur ein kleines Fest gefeiert hätten. Natürlich hätte es auch etwas zu essen gegeben, es sei aber alles frisch gewesen. Ihr Mann habe auch Wein getrunken, aber nicht so viel wie ihr Schwager und dann habe er auf einmal angefangen zu brechen und habe nicht mehr aufhören können … Marco versuchte, den Redefluss der Frau zu stoppen und wandte sich Herrn Leone zu.

Er sah sofort, dass es dem Patienten nicht gut ging. Er atmete schwer und hatte offensichtlich starke Schmerzen. Marco erkundigte sich noch einmal bei der Frau, ob ihr Mann sehr stark erbrochen habe. „Si si si, wie eine Explosion“, antwortete Frau Leone. „Danach kamen dann die Schmerzen!“ Der Chirurg dachte nach. Er hatte einen Verdacht, aber eigentlich war es eher unwahrscheinlich. Schließlich konnte Erbrechen so viele Ursachen haben.

Er ließ Herrn Leone ins Röntgen fahren. Nach kurzer Zeit bestätigte sich seine Vermutung. Im Gastrografinschluck sah er, wie das Kontrastmittel in die Lunge übergetreten war. Herr Leone hatte eine Ösophagusruptur, ein so genanntes Boerhaave-Syndrom, das durch starkes Erbrechen ausgelöst wird.

Herr Leone hatte sich einfach überessen. Noch einmal weckte Marco den Oberarzt und gab dem OP Bescheid. Der Riss musste dringend operativ versorgt werden. Marco seufzte. Jetzt auch noch ein großer Darmeingriff. Das konnte eine lange Nacht werden. So einen üblen Dienst hatte er noch nie erlebt.

Die einzelnen Fallgeschichten in diesem Artikel aus unserer Reihe „Fallorientiertes Lernen“ wurden – leicht modifiziert – übernommen aus dem Fallbuch Chirurgie von S. Eisoldt aus dem Thieme Verlag.

Zum Lernmodul

Erbrechen