Brief aus der Praxis: Analvenenthrombose

Liebe zukünftigen Kolleginnen und Kollegen,

das Leben als Assistenzärztin ist wahrlich nicht immer ein Zuckerschlecken und oftmals wird man mit Problemen aus Lebens- bzw. Körperbereichen konfrontiert, deren Existenz in der öffentlichen Gesellschaft komplett ausgeblendet wird. Entsprechend tun sich die Patientinnen und Patienten äußerst schwer, das Thema während der Konsultation überhaupt zur Sprache zu bringen, so auch die 48-jährige füllige Frau, die sich mir während eines Spätdienstes in der Ambulanz vorstellte. An die 10 Minuten psychologische Gesprächsführung waren notwendig, um eine Vertrauensbasis zu schaffen, auf der sie mir schließlich gestehen konnte, dass sie seit 2 Tagen unter stechenden Schmerzen in der Analregion leide. Begonnen habe das Ganze plötzlich und quasi aus heiterem Himmel, ohne dass sie etwas Vergleichbares jemals vorher erlebt hätte. Sitzen könne sie nur noch auf einer Pobacke, was ihre etwas schiefe Haltung auf dem Konsultationsstuhl erklärte. Aber selbst beim Gehen spüre sie jeden Schritt und das Absetzen von Stuhlgang sei ein nahezu Fakir-ähnliches Erlebnis.

In so einem Fall kann sich nun wahrlich niemand mehr vor der digitalen rektalen Untersuchung drücken (weder Arzt/Ärztin, noch Patientin/Patient). Die Differenzialdiagnosen in meinem Kopf reichten von Analrandkarzinom bis Fremdkörperverletzung, sodass ein Blick- und Tastbefund mir eine ganz sinnvolle Ergänzung schien (Tab.1).

Tabelle 1: Differenzialdiagnosen der Analvenenthrombose
Marisken: Weich bis derbe indolente Knoten der äußeren Afterhaut
Analfibrom: Tastbarer Polyp im Bereich des Analkanals
Analfissur: Epitheldefekt, meist hintere Kommissur, akut stechende Schmerzen nach Defäkation
Analekzem: Brennen, Nässen, Juckreiz, sichtbarer Befund
Analabszess: Akutes Auftreten, stark schmerzhaft, evtl. Fieber
Hämorrhoiden: Nicht tastbar, nach Prolaps evtl. sichtbar, hellrote Blutungen
Analkarzinom: Inhomogene, fixierte, derbe Raumforderung, evtl. Lymphknotenvergrößerung
Melanom: Breitbasige Raumforderung, bis zu 50% amelanotisch!

Prima vista bot sich mir bereits ein Bild wie aus dem Lehrbuch: Ein großer bläulicher Knoten schimmerte mir da aus dem After entgegen und wollte aufgrund der extremen Schmerzhaftigkeit partout nicht angefasst werden. Grausam, wie ich bin, kann ich aber doch anfügen, dass seine Konsistenz beruhigend prall-elastisch war, weswegen die Diagnose Perianalvenenthrombose für mich feststand.

So ungern die Patientin auch das Thema angesprochen haben mochte, umso brennender interessierte sie sich nun für etwaige Ursachen ihrer Erkrankung. Ich gestehe, die Pathologien des Analkanals gehörten nicht gerade zu meinen großen Leidenschaften während des Studiums, darum musste ich mich hierzu erst mal belesen (Tab. 2). Häufig bilden sich die Gerinnsel in bereits vorbestehenden Hämorrhoiden. Darum sollte sowohl in der Untersuchung darauf geachtet, als auch nach entsprechenden Risikofaktoren wie chronischer Obstipation gefahndet werden.

Risikofaktoren der Analvenenthrombose

• Thermisch Einflüsse: Sitzen auf kalten Flächen, schwülwarmes Wetter
• Ungewohnte körperliche Anstrengung
• Gesteigerter intraabdomineller Druck: Husten, Heben, Defäkation, Gravidität, Geburtsvorgang
• Hormonelle Einflüsse, z. B. Menses
• Nutritive Einflüsse: scharfe Gewürze, Alkohol
• Mechanische Einflüsse: Analverkehr, proktologische Eingriffe
• Hämostase durch vorgeschaltete bereits erweiterte Gefäße: Hämorrhoiden

Aber wie nun therapieren? Meine wenigen Wissensreste aus der proktologischen Vorlesung erlaubten es mir zumindest, der Patienten eine Spontanheilung innerhalb der nächsten 1-2 Wochen vorherzusagen, die Schmerzen lassen sogar meist bereits nach 2-3 Tagen nach. Mithilfe eines dezenten Blicks in mein Arzneimittellehrbuch konnte ich der Frau zudem noch einige cortisonhaltige Zäpfchen verschreiben, die die Abschwellung fördern sollten. Behandlungsbedürftige Hämorrhoiden ließen sich (noch) nicht entdecken. Darum sah ich von weiteren "Sanierungsmaßnahmen" ab. Eine Empfehlung zur Stuhlregulation im Sinne von regelmäßigem und weichem Stuhlgang hielt ich dennoch für angebracht, eine ausgewogene Ernährung, ausreichende Trinkmenge und regelmäßige Bewegung hat schließlich noch niemandem geschadet.

Klar, als perfektionistische Medizinerin wollte ich es dann doch noch etwas genauer wissen und vertiefte mich hierzu noch am selben Abend in die aktuellen Leitlinien der Proktologie. Diese empfehlen im Anfangsstadium alternativ zur lokalen abschwellenden Therapie die Stichinzision und Exprimierung bzw. vollständige Exzision des Thrombus unter Lokalanästhesie. Die Wundheilung erfolgt sekundär, sodass es keiner weiteren spezifischen Wundversorgung bedarf. Mein dürftiges chirurgisches Geschick entschuldigt wohl mein konservatives Vorgehen. Interessanterweise lässt sich der Effekt der spezifischen Cortisoncremes bzw. -suppositorien auch mit stinknormalen Nasentropfen (wirken zusätzlich alpha-adrenerg) auf einem Wattebausch erzielen, die erstens billiger und unauffälliger zu haben und zudem hautschonender sind.

Ihr seht also, liebe zukünftige Kolleginnen und Kollegen, auch ganz (b)anale Fälle bringen Spannung in den ärztlichen Alltag und fordern sowohl psychisches als auch physisches Einfühlungsvermögen! In diesem Sinne weiterhin viel Spaß und Motivation im Studium,

Eure Claudia

Quellen:
Leitlinien Analvenenthrombose

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Analvenenthrombose und Marisken