Blickdiagnostik: Veränderungen an der Zunge

Auch an der Zunge geht der Zeitgeist nicht spurlos vorbei. Abb. 1 und 2 zeigen, wie sich das morphologische Bild einer Krankheit ändern kann: Links sehen wir das Beispiel eines zwar seltenen, aber „normalen“ Zungenabszesses. Auslöser war, dass sich der Patient auf die Zunge gebissen hatte. Rechts dagegen die „zeitgemäße“ Form: ein Abszess nach einem Zungenpiercing. Rund um das Schmuck­element hat sich bereits eine Nekrose gebildet. Sich einen Ring durch die Zunge zu stecken, ist eben ungleich gefährlicher, als sich Ohrlöcher stechen zu ­lassen und auch gefährlicher als ein Lippenring.

Die Schleimhautoberfläche der Zunge unterscheidet sich von der übrigen Mundhöhlenschleimhaut durch eine Vielzahl von Papillen (Abb. 3). Sie verleihen ihr eine raue Oberfläche und dienen im Wesentlichen der Geschmackswahrnehmung. Auch der Zungenkörper ist komplex, er setzt sich aus verschiedenen Muskelsystemen zusammen. Diese versorgt der Nervus hypoglossus, der XII. Hirnnerv. Fällt er aus, kommt es zum typischen Bild einer Hypo­glossusparese (Abb. 4): Streckt der Patient die Zunge heraus, weicht sie zur gelähmten Seite ab.

Varianten: nicht schön und auch nicht selten

Mit einem Blick auf die Zunge lassen sich nicht selten wichtige Rückschlüsse auf den allgemeinen Zustand der Patientinnen und Patienten ziehen. Denn oft spiegeln sich dort sys­temische Erkrankungen wider. Neben harmlosen morphologischen Varianten, lokal begrenzten Entzündungen und tumorösen Veränderungen solltest du deshalb ­immer auch internistische Krankheiten in deine Differenzialdiagnosen einbeziehen, wenn du bei einem Patienten oder einer Patientin eine Zungenveränderung feststellst.

Ein Befund, der zwar gefährlich aussieht, aber eher zu den harmlosen Veränderungen zählt, ist die Haarzunge (Abb. 5a). Sie kann unterschiedlich stark ausgeprägt sein, manchmal ist die Zungenoberfläche dabei fast schwarz gefärbt. Dahinter steckt eine fadenförmige Hyperkeratose der Papillae filiformes. Dem Patienten oder der Patientin erscheint es, als wüchsen Haare auf der Zunge. Als Ursache für die Hyperkeratose kommen zum Beispiel Antibiotika, Steroide, Nikotinabusus und Mundhy­gienemittel in Frage. Aber auch bei Stoff­wechsel­störungen wie Diabetes oder einem Vitaminmangel können „Haare“ auf der Zunge „wachsen“.

Die Lingua plicata mit tiefen Furchen (Abb. 5b) besitzt in den meisten Fällen ebenso wenig einen Krankheitswert. In der Regel erbt man sie. Etwa zehn bis fünfzehn Prozent der Bevölkerung haben eine solche „Faltenzunge“ . Allerdings kann sie auch als Glossitis interstitialis bei tertiärer Lues auftreten oder das Symptom eines seltenen Melkersson-Rosenthal-Syndroms sein. Bei letzterem leiden die Patienten zusätzlich noch unter einer peripheren ­Fazialisparese und rezidivierenden Gesichts- und Wangenschwellungen.

Manchmal verändert: die Zungen von HIV-Patienten

Weniger harmlos sind Veränderungen an der Zunge, wenn sie bei symptomatisch HIV-infizierten Patientinnen und Patienten auftreten. Sie sind nicht durch das HIV selbst bedingt, sondern treten sekundär im Rahmen der Immunsuppression auf. Dank antiretroviraler Therapie (ART) haben die meisten HIV-Patientinnen und Patienten, wenn sie gut eingestellt sind, ein weitgehend normales Immunsystem. Das Risiko für Candida-Infektionen ist dann nicht wesentlich höher als in der Allgemeinbevölkerung. Problematisch wird es, wenn die ART nicht wirkt, nicht regelmäßig eingenommen wird oder die CD4-Zahl deutlich absinkt (meist <200/µl). In solchen Fällen sind Candida-Infektionen nach wie vor häufig Abb. 6a zeigt das typische Bild einer Candidamykose der Zunge.

Sie ist die häufigste Entzündung, unter der HIV-Infizierte leiden. Eine weitere entzündliche Erkrankung bei HIV-Infektion ist die orale Haarleukoplakie (Abb. 6b), die durch das Epstein-Barr-Virus bedingt sein soll: Vor allem am Zungenrand sieht man weißliche, leicht erhabene Streifen, die sich nicht abwischen lassen. Über Schmerzen klagen die Patientinnen und Patienten normalerweise nicht, lediglich bei Superinfektionen mit Candida können Dysphagiebeschwerden auftreten. Aufgrund der geschwächten Immunüberwachung kommt es bei HIV-Infizierten überproportional häufig zu bestimmten malignen Tumoren, insbesondere dem Kaposi-Sarkom (Abb. 6c), das bevorzugt an Haut- und Schleimhautarealen – etwa im Bereich der Mundhöhle – auftreten kann. Ihre Pathogenese ist noch nicht abschließend geklärt – ­Herpesviren sollen beteiligt sein.

Pathognomonisches Himbeermuster

Auch bei kranken Kindern sollte man sich die Zunge stets genau angucken. Es gibt eine Infektionskrankheit, die hier einen besonders typischen Befund auslöst: die „Himbeerzunge“ (Abb. 7). Das klingt für die Kleinen zwar sicher lecker, ist aber pathognomonisch für Scharlach. Der Zungenkörper ist dabei charakte­ristisch rot gefärbt mit einer Papillenhyperplasie, die an Himbeeren erinnert. Tritt daneben eine Tonsillitis auf und kommt noch ein am Oberkörper beginnendes Exanthem hinzu, liegt die Diagnose nahe. Verursacher sind Streptokokken der Gruppe A.

Zungen für die Internisten

Aber auch ohne dass eine Infektion vorliegt, zeigen die Zungen von Patientinnen und Patienten bisweilen an, dass diese an einer internistischen Erkrankung leiden: Bei verschiedenen Krankheitsbildern der Inneren Medizin tritt etwa eine „Lackzunge“ (Abb. 8a) auf. Sie sieht gerötet, glänzend und wie „lackiert“ aus. Typische Beispiele dafür sind Patientinnen und Patienten mit Leberzirrhose oder einer perniziösen Anämie bei Vitamin-B12-Mangel.

Beim Sjögren-Syndrom, einer Autoimmunkrankheit, sind die Speicheldrüsen chronisch entzündet. Als Ausdruck der „Sicca-Symptomatik“ trocknet bei diesen Patientinnen und Patienten unter anderem die Mund- und ­Zungenschleimhaut aus (Abb. 8b). Ein ähnliches Bild lässt sich auch nach Bestrahlungen bei Tumoren im Kopf-Hals-Bereich beobachten, wenn die Speicheldrüsen im Bestrahlungsgebiet liegen. Bei Dosen über 15–20 Gy kommt es zu irreversiblen Schäden der Drüsenazini. Die Speichelproduktion sinkt, und nachfolgend entsteht eine Xerostomie, die von einer Mukositis der Mundschleimhaut begleitet wird. Typisch für den autosomal-dominant vererbten Morbus ­Osler (Abb. 8c) sind dagegen die Teleangiektasien an Haut und Schleimhaut, die auch an der Zungenoberfläche ein pathognomonisches Bild zeigen.

Feinde der Zunge: Alkohol und Nikotin

Mit gutartigen Tumoren der Zunge kommen manche Menschen schon auf die Welt. Dazu zählen zum Beispiel Hämangiome (Abb. 9a) und Lymphangiome. In den ersten Lebensjahren haben sie eine hohe Spontanremissionsrate. Deshalb sollte eine konventionell- oder laserchirurgische Behandlung erst erwogen werden, wenn der Tumor über diesen Zeitraum ­hinaus persistiert – es sei denn, schwerwiegende Symptome wie Dyspnoe oder Dysphagie machen eine frühere operative Intervention erforderlich. Eine Strahlenbehandlung wird bei diesen Tumoren heute nicht mehr durchgeführt. Wegen potenzieller Folgeschäden, insbesondere der Gefahr einer späteren malignen Entartung aber auch wegen der Wachstumsbeeinträchtigung, wäre das zu riskant.

Die häufigste Präkanzerose an der Zunge ist die Leukoplakie (Abb. 9b). Da sie keine Beschwerden verursacht, entdeckt man sie oft nur zufällig. Ätiologisch werden hier vor allem exogene Reizfaktoren angeschuldigt, wie Prothesendruck oder Alkohol- und Nikotinabusus. Bösartige Tumoren der Zunge sind fast ausschließlich Plattenepithelkarzinome. Ihr Erscheinungsbild kann sich erheblich unterscheiden (Abb. 9c und d). Mit der einfachen Regel: „Nicht ­rauchen, nicht trinken!“ ließen sich die meisten ­dieser Karzinome verhindern – anamnestisch liegt bei 90 Prozent der Betroffenen ein langjähriger Ni­kotin- und Alkoholabusus vor.

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Veränderungen der Zungenoberfläche