Bis(s) zum septischen Schock

Es ist Heiliger Abend, und auf dem Esstisch von Krankenschwester Tanja Z. thront ein festlicher Schmaus. Vom Stuhl aus lauert ihr Kater auf seine Chance und leckt sich voll Vorfreude das Maul. Gerade will er einen Satz auf den Tisch machen – da verscheucht ihn die Hausherrin. Das passt dem Stubentiger gar nicht. Blitzschnell und heftig beißt er zu und erwischt ihren linken Daumenballen. „Aua!“, schreit Tanja Z. auf. Sie zieht ihre Hand weg und schaut sich die Wunde an. Es ist kaum was zu sehen, und trotz der Schmerzen lässt sie sich die Feststimmung nicht verderben. Denn sie ist überzeugt: „Fürn Katzenbiss geht man doch nicht zum Arzt!“

Harmloses „Bisschen“?

So denken viele – und liegen falsch. „Das Problem bei Katzenbissen ist, dass sie oft bagatellisiert werden“, erzählt Dr. Michaela Huber. Die Handchirurgin ist stellvertretende Leiterin der Interdisziplinären Notaufnahme des Uni­klinikums Regensburg und hat damals Tanja Z. behandelt. „Äußerlich sieht der punktionsartige Katzenbiss oft harmlos aus. Aber es brodelt unter der Oberfläche. Im Speichel von Katzen sind über 60 verschiedene Keime gefunden worden.“ Häufig finden sich in den Wunden Pasteurella canis und Pasteurella multocida*, aber auch Streptokokken, Enterokokken, E. coli und ­Mischinfektionen mit Anaerobiern. Die nadelspitzen Zähne transportieren also einen gefährlichen Cocktail in die Tiefe. Kein Wunder, dass sich über die Hälfte der Bisse infiziert.

Zwar selten, aber gefürchtet sind Infekte mit Capnocytophaga canimorsus. Dieser Keim ist in fast jedem Hundemaul und manchem Katzen­maul zu finden. Ist die Abwehr des Patienten geschwächt, kann er das Immunsystem regelrecht austricksen. Es kommt praktisch ohne Vorwarnung zu Sepsis, Meningitis oder Endokarditis. Und oft endet eine solche Infektion tödlich.

Wenn Tiere zuschnappen, erwischen sie in 40 % die Hand. Und ausgerechnet hier ist ein Biss besonders riskant. Die Erreger können sich rasch entlang der Bindegewebssepten über Sehnenscheiden, den Karpaltunnel, die Muskel­kompartimente oder entlang des Hohlraumes unter der Palmaraponeurose bis in den Unterarm ausbreiten. Erschwerend kommt hinzu, dass es an der Hand viel bradytrophes Gewebe wie Knorpel, Bänder und Sehnen gibt, wo sich die Immunabwehr nicht richtig „verteidigen“ kann und Antibiotika schlecht hinkommen. Schwillt das entzündete Gewebe an, drückt es schnell auf empfindliche Strukturen, die an der Hand dicht an dicht liegen, und es kommt rasch zu Funktionsverlusten. Deshalb gilt die Regel: „Über einer Handinfektion darf die Sonne nicht auf- oder untergehen.“ Dasselbe gilt für Infekte an den Füßen. Besonders achtsam sollte man auch bei Menschen mit Immunsuppression und Durchblutungsstörungen sein, also z. B. bei Dialyse-Patienten, sowie Patienten mit Sklero­dermie, Diabetes, Zustand nach Splenektomie oder Kortikoidtherapie.

Verdächtiger roter Strich …

Am Tag nach dem Biss versorgt Tanja Z. im Feiertagsdienst ihre Patienten. Als sie sich den Gummihandschuh von der Hand streift, fällt ihr Blick auf die Wunde. Sie ist alarmiert: Von der Bissstelle verläuft ein kleiner roter Strich Richtung Unterarm ... Sofort stellt sie sich in der Notfallambulanz im Haus vor. Dort wird die Wunde exzidiert, gespült, offen gelassen und die Hand ruhiggestellt. Zudem erhält Tanja Z. ein Antibiotikum – und darf nach Hause.

Doch die Situation verschlimmert sich weiter. In der Hand klopft und zieht es unerträglich. Drei Tage nach der Erstversorgung ist der ganze Unterarm rot und dreimal so dick wie sonst. Frau Z. fiebert hoch und wird immer schwächer. Schließlich wird sie in die Abteilung von Dr. Huber eingeliefert. Dort geht es nun ganz schnell. Die septische Patientin kommt sofort in den OP. Urplötzlich befällt die Patientin die Angst, dass sie beim anstehenden Eingriff ihren Arm verlieren könnte. Deshalb besteht sie auf eine Plexusanästhesie, um alles mitzuerleben. Dr. Huber findet intraoperativ eine ausgeprägte palmarseitige Fasziitis. Die Entzündung hat sich entlang der Beugesehnen den Unterarm hochgearbeitet und Sehnen, Faszien und Bänder verklebt. Die Handchirurgen debridieren radikal alles nekrotische Gewebe, entzündete Faszien und die beugeseitigen Sehnenscheiden. Die Wunde decken sie zunächst mit Epigard, einem synthetischen Hautersatz. Tanja Z. erinnert sich: „Der Arm hat fürchterlich ausgeschaut, und man wusste gar nicht, in welche Richtung es geht. Der Kampf ging dann erst richtig los. Viermal täglich Antibiotika, viele Schmerzmittel und viele Tränen.“ Erst zwei Wochen später, als der Arm abgeschwollen war, konnten die Ärzte ihre Wunde zu­nähen. Heute, vier Jahre nach dem Unfall und nach einer langen und mühsamen Rehabilitation, kann Tanja Z. wieder arbeiten. Aber nicht nur die große Narbe erinnert sie an die Odyssee. Noch heute leidet sie unter Dauerschmerzen und hat Probleme mit der Feinmotorik: Manches entgleitet einfach ihrem Griff.

Hunde: Bis(s) auf den Knochen

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Weniger Komplikationen als Katzenbisse verursachen Hundebisse. Die bellenden Vierbeiner sind für gut 80 % aller Bisse verantwortlich, aber nur jeder fünfte Hundebiss infiziert sich. Das liegt daran, dass Hunde im Vergleich zu Katzen stumpfere Zähne haben. Sie injizieren die Keime nicht in die Tiefe, sondern reißen und quetschen das Gewebe. Dabei entwickeln sie große Kraft in ihren Kiefern. So können sie Knochen brechen und Gelenke schädigen. Deshalb sollte man natürlich auch nach einem Hundebiss zum Arzt gehen. Der säubert die Wunde gründlich, entfernt nekrotisches Gewebe und versorgt Knochenverletzungen.

©DoraZett/stock.adobe.com

Hunde beißen klassischerweise, wenn Herrchen oder Frauchen bei einer Rauferei dazwischengehen. Deshalb sind Hundebesitzer die häufigsten Opfer von Hundeattacken. Kinder werden oft gebissen, wenn sie die Hunde beim Fressen stören, sie von hinten streicheln oder ihr Ruhebedürfnis missachten. Auch Kinder, die einen geliebten Hund umarmen wollen, leben gefährlich. Das Tier fühlt sich dann bedroht und schnappt zu. Dabei attackieren Hunde selten bewusst ein Körperteil, sondern beißen in das, was ihnen vors Maul kommt: bei Erwachsenen vor allem Hand, Unterarm oder Wade – bei Kindern kann es auch der Rücken oder der Kopf sein. Bei ­einem Biss ins Gesicht droht im schlimmsten Fall ein Gehirnabszess. Auch hier muss debridiert werden – aus ästhetischen Gründen aber möglichst sparsam.

Obligat: hingucken, beobachten

Entgegen aller Mythen weit weniger dramatisch sind meistens die Bisse von Nagetieren. Sie sind klein, entzünden sich selten, und Zoonosen wie Tollwut, Rattenbissfieber oder Tularämie sind in unseren Breiten rar. Trotzdem sollte man auch sie nicht auf die leichte Schulter nehmen! Dr. Michaela Huber erzählt vom Fall einer alten Dame: Sie säuberte den Dachboden, und als sie einen Sack anhob, lugte darunter ein kleiner Siebenschläfer hervor. Der fürchtete um sein Leben und biss der Patientin in den Finger. Auch dieser Biss wurde zunächst verharmlost. Doch der Knochen entzündete sich, und schließlich musste der Finger amputiert werden.

Selten verharmlost werden die Attacken von Gifttieren wie Schlangen und Skorpione. Einerseits zu Recht, denn die injizierten Giftcocktails können systemisch auf Herz und ZNS wirken. Andererseits ist panisches Verhalten oft kontraproduktiv, denn wer nach einem Schlangenbiss sofort losrennt, um einen Arzt aufzusuchen, pumpt das Gift geradezu in den Kreislauf. Zudem verspritzen einheimische Giftschlangen nur sehr geringe Giftdosen.

Trotzdem ist natürlich wichtig, dass man keine Bisswunde als Bagatelle abtut – auch wenn sie noch so klein ist. Jede muss beobachtet und – mindestens lokal – sofort behandelt werden. Am eigenen Leib erlebte das Dr. Huber, als sie als Volunteer auf einer Auswilderungsstation für Orang-Utans im Dschungel Sumatras arbeitete. Dort biss ihr ein Affe kräftig in die Hand, als er zu früh aus einer Ketanest-Narkose aufwachte. Der Biss durchtrennte die Muskulatur im Interdigitalraum zwischen Daumen und Zeigefinger. Dr. Huber spülte die Wunde sofort gründlich mit Wasserstoffperoxid und lagerte sie hoch. Mangels Material und Antibiotika konnte sie mehr nicht tun. Doch diese einfachen Maßnahmen reichten bereits: „Ich hatte zwar eine ordentlich dicke Pfote für eine Woche. Aber es ist Gott sei Dank gut ausgegangen.“

Nur manchmal bringt auch die schnellste Aktion nichts mehr: Dr. Huber erinnert sich an den Fall eines kleines Mädchens, das von einem Pferd in den Finger gebissen wurde. Leider konnte man hier den Finger nicht mehr retten. Einfacher Grund: Das Pferd hatte ihn komplett abgebissen – und verschluckt.

* Pasteurella multocida bedeutet übersetzt "Vieltöterkeim", von lat. "multus" (viel) und "caedere" (töten, erschlagen).

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Bissverletzungen