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Über den Wolken – Notfallversorgung im Flugzeug
Mit jährlich über 4 Milliarden Passagieren weltweit gehören medizinische Zwischenfälle an Bord längst zum Alltag: Studien zeigen, dass auf etwa jedem 200. Flug ein Notfall auftritt. Ärztinnen und Ärzte, die zufällig mitreisen, stehen dabei vor besonderen Herausforderungen – eingeschränkte Ausstattung, rechtliche Rahmenbedingungen und die enge Zusammenarbeit mit der Crew. Dieser Beitrag gibt einen aktuellen Überblick über die medizinischen Möglichkeiten und rechtlichen Vorgaben zur Versorgung von Patientinnen und Patienten über den Wolken.
Mit einem großen Seufzer lässt sich Lena in ihren Flugzeugsessel fallen. Endlich ist es so weit: Sie startet in ihren langersehnten Urlaub nach New York. Nach dem anstrengenden letzten Studienjahr und dem Hammerexamen, hat sie sich die Auszeit redlich verdient. Ein paar Stunden später döst sie friedlich und träumt vom Big Apple. Plötzlich weckt sie eine Durchsage: „Wegen eines Notfalls werden anwesende medizinische Fachkräfte gebeten, sich beim Kabinenpersonal zu melden“. Lena erstarrt in ihrem Sitz. Hoffentlich ist ein*e erfahrene*r Mediziner*in anwesend! Vorsichtig lugt sie durch die Reihen – niemand steht auf!
Also spricht Lena die Stewardess an und lässt sich zur Patientin bringen. Diese sitzt zitternd im Stuhl. Lena setzt sich neben sie und versucht sie in ein beruhigendes Gespräch zu verwickeln. Am Ende stellt sich raus, dass die Dame nur einen kurzen Angstanfall hatte, ausgelöst von den Turbulenzen über dem Atlantik. Doch was, wenn die Patientin in Lebensgefahr gewesen wäre?
Wie müssen sich Ärztinnen und Ärzte bei Notfällen im Flugzeug verhalten?
Neben den üblichen Algorithmen einer Vielzahl von Notfällen muss man sich im Flugzeug vor allem mit den folgenden Fragen auseinandersetzen: Welche Ressourcen stehen mir überhaupt zur Verfügung, um Patient*innen adäquat behandeln zu können? In welchen Fällen ist die Entscheidung gerechtfertigt, den nächstgelegenen Flughafen anzufliegen? Wie ist die aktuelle Rechtslage auf internationalen Flugreisen, wenn man vom Passagier zum Ersthelfenden wird? Und wer darf im schlimmsten Fall den Tod einer Patientin oder eines Patienten feststellen?
Es ist allerdings äußerst schwierig, abzuschätzen, wie oft es zu medizinischen Notfällen auf Flugreisen kommt, da es hierfür kein verpflichtendes Meldesystem gibt. Derzeit wird aufgrund der aktuellen Studienlage angenommen, dass bei einem von ca. 200 Flügen ein medizinischer Notfall vorkommt.
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Medizinische Rahmenbedingungen
Wenn während eines Fluges ein medizinischer Notfall auftritt, stehen Ärztinnen und Ärzten und ggf. Medizinstudierenden einige Ressourcen zur Verfügung: Die Federal Aviation Administration (FAA) in den USA legt beispielsweise fest, dass US-amerikanische Fluglinien diverse Erste-Hilfe-Koffer mit Basisausstattungen wie Verbandsmaterial mit sich an Bord führen müssen. In mindestens einem dieser Erste-Hilfe-Koffer müssen folgende zusätzliche Elemente zur medizinischen Versorgung enthalten sein:
Inhalte eines Notfallsets im Flugzeug
Diagnostisches Zubehör
• Blutdruckmessgerät
• Stethoskop
• Handschuhe
Atemwegssicherung und Beatmung
• Oropharyngealtuben
• Masken-Beutel-Beatmungsmasken (3 Größen)
• CPR Beatmungsmasken (3 Größen)
Intravenöse Zugänge
• Venenverweilkanülen und Zubehör
• NaCl-Lösung 0.9%, 500 ml
• Infusionsbesteck
• Kanülen/Nadeln
• Spritzen
Medikamente
• Nicht sedierende Analgetika (Tabletten)
• Antihistaminika (Tabletten)
• Antihistaminika (Injektionen)
• Aspirin
• Atropin
• Bronchodilatator (inhalativ)
• Glucose, 50%
• Adrenalin, 1:1000 Lösung
• Adrenalin, 1:10000 Lösung
• Intravenöses Lidocain
• Nitroglycerin Tabletten
Seit den 2020er Jahren sind AEDs (Defibrillatoren) verpflichtend auf internationalen Linienflügen. Viele Airlines haben ihre Kits erweitert (z. B. Blutzuckermessgeräte, zusätzliche Sauerstoffversorgung, kindgerechte Masken). Die Aerospace Medical Association empfiehlt inzwischen ein erweitertes Set mit pädiatrischen Komponenten und mehr Medikamenten für kardiovaskuläre Notfälle.
Da nicht davon ausgegangen werden kann, dass medizinisches Fachpersonal bei jedem Flug an Bord ist, haben die meisten Airlines Verträge mit medizinischen Beratungsdienstleistern an Land abgeschlossen, die im Notfall Handlungsempfehlungen aussprechen können. Auch Ersthelfende an Bord können diese Dienstleister im Ernstfall kontaktieren, um über das weitere Vorgehen Rücksprache zu halten. In medizinischen Notfallsituationen, die mehr als einen Ersthelfenden erfordern, können diese auch andere Passagiere an Bord um Unterstützung bitten.
Die Federal Aviation Administration (FAA) schreibt außerdem vor, dass das Flugzeugpersonal alle zwei Jahre einen Erste-Hilfe-Kurs absolvieren muss, wobei auch die Basismaßnahmen der Wiederbelebung (CPR) sowie der Einsatz eines externen Defibrillators Inhalte dieses Kurses ist.
Rechtliche Rahmenbedingungen für Ersthelfende
Ärztinnen oder Ärzte, die im Flugzeug Erste Hilfe leisten, erzeugen durch die Behandlung der Betroffenen ein Arzt-Patienten-Verhältnis mit den dazugehörigen Verpflichtungen und dem entsprechenden Haftungsrisiko. Die Haftung ist dabei durch die Gesetze des Landes festgelegt, in dem das Flugzeug registriert ist. Diskutabel ist jedoch, ob eventuell auch die Gesetze des Landes, in dem der Notfall passierte oder Gesetze der Länder, in dem Ärztin oder Arzt und Patientin oder Patient als Bürger*in registriert sind, zur Anwendung kommen.
In den USA besteht weiterhin keine gesetzliche Pflicht zur Hilfeleistung. Der Aviation Medical Assistance Act (AMAA, 1998) ist nach wie vor gültig und schützt Ersthelfende vor Haftung, außer bei grober Fahrlässigkeit. Jedoch wird dieses Recht aufgrund ethischer Verpflichtungen im Notfall zum Glück selten wahrgenommen. Andere Länder wie z.B. Australien sowie viele Länder der EU dagegen schreiben gesetzlich vor, im Notfall helfen zu müssen. Seit 2020 gibt es verstärkte Diskussionen über eine globale Harmonisierung der Rechtslage, bislang aber ohne verbindliche internationale Standards.
Der Aviation Medical Assistance Act (AMAA) richtet sich also an rechtliche Forderungen, die im Rahmen von Inlandsflügen oder internationalen Flügen, die US-amerikanische Bürger*innen oder Fluggesellschaften einschließen. Dadurch sollen Ersthelfende auf Flugreisen ermutigt werden, im Notfall einzuschreiten.
Der AMAA lässt nur Haftungsansprüche zu, falls die Patientin oder der Patient beweisen kann, dass medizinisch geschulte Ersthelfende grob fahrlässig gehandelt haben oder absichtlich Schaden zugefügt haben. Das wäre zum Beispiel der Fall, wenn ein*e alkoholisierte*r Ärztin/Arzt die Patientin oder den Patienten behandeln würde.
Nachdem der medizinische Notfall behandelt wurde, sollte die Ärztin oder der Arzt die Art der Behandlung dokumentieren, was den jeweiligen Formalitäten der Airline entsprechen sollte. Auch für Notfälle an Bord eines Flugzeugs gilt selbstverständlich für alle Mitreisenden die Schweigepflicht, sodass die Privatsphäre berücksichtigt wird. Im schlimmsten Fall ist nur eine Ärztin oder ein Arzt rechtlich befugt, den Tod einer Patientin oder eines Patienten festzustellen.
Außerdem sollte das Flugpersonal stets ausreichend medizinische Rückmeldung während der Notfallversorgung erhalten, um den Hilfeleistenden – und damit auch den Patient*innen – bestmöglich unterstützen zu können und um das Flugzeug gegebenenfalls zum nächstmöglichen Flughafen umleiten zu können.
Hauptmerkmale des Aviation Medical Assistance Act (AMAA)
• Der rechtliche Schutz des AMAA gilt nur für die geleistete Behandlung bei medizinischen Notfällen, nicht z.B. für medizinische Ratschläge außerhalb einer Notfallsituation.
• Medizinisch geschulte Ersthelfende müssen vorab nicht von Anwesenden um Hilfe gefragt werden, bevor diese sich um Patient*innen kümmern, um den rechtlichen Schutz des AMAA zu erhalten.
• Der AMAA verleiht medizinischem Fachpersonal keine gesetzliche Vollmacht über Entscheidungen über das Flugzeug oder das Flugpersonal. Das heißt, medizinisches Fachpersonal kann nicht haftbar oder verantwortlich gemacht werden, wenn die Pilotin oder der Pilot nicht den ärztlichen Empfehlungen folgt, z.B. das Flugzeug zu einem nächstgelegenen Ort umzuleiten.
• Der AMAA macht medizinischem Fachpersonal nicht haftbar oder verantwortlich für Schädigungen oder Verletzungen von Patient*innen, die durch unpassende medizinische Ausrüstung der Airline entstanden sind.
• Medizinisches Fachpersonal wird nicht bei der Behandlung von Patient*innen an Bord von seinen gesetzlichen Verpflichtungen entbunden (d.h. man darf nicht fahrlässig handeln).
Die häufigsten Notfälle
Synkopen
Einer der mit Abstand häufigsten medizinischen Zwischenfälle an Bord eines Flugzeugs ist die Synkope, die 25-30% aller Notfälle ausmacht. Insbesondere Übermüdung und Dehydrierung der Passagiere bei langen Flugreisen sowie die – bedingt durch die Klimaanlage des Flugzeugs- trockene Luft an Bord tragen bei Flugreisen wesentlich zum Auftreten von Synkopen bei.
Dyspnoe
Atemwegsbeschwerden machen laut aktueller Studienlage ca. 10-15 % aller Notfälle im Flugzeug aus. Insbesondere die reduzierte Sauerstoffversorgung im Flugzeug kann zu akuten klinischen Verschlechterungen von Patient*innen mit vorbekannten Atemwegserkrankungen (COPD, Asthma, etc.) führen. Zudem können Patient*innen mit pulmonaler Hypertonie eine gefährliche Hypoxie entwickeln, sobald das Flugzeug in der Startphase an Höhe gewinnt. Aus diesem Grund sind diese Patient*innen im Notfall in erster Linie mit Sauerstoff zu versorgen. Patient*innen mit einer Sauerstoffsättigung in Ruhe von etwa 92 % auf Höhe des Meeresspiegels wird geraten, mit zusätzlichem Sauerstoff zu reisen. Dies kann im Vorfeld mit den entsprechenden Airlines arrangiert werden.
Bewusstseinsstörungen
Es gibt unzählige Ursachen qualitativer und quantitativer Bewusstseinsstörungen, die man gerade auf Flugreisen im Kopf haben sollte, da diese häufige medizinische Notfälle an Bord darstellen. Bewusstseinsstörungen können z.B. metabolisch, vaskulär, toxisch, traumatisch oder infektiös bedingt sein. Epileptische Anfälle und postiktale Zustände gehören zu den häufigeren Ursachen, während metabolische Ursachen wie Hypoglykämie oder Diabetes seltener sind.
Trauma
Traumata treten während Flugreisen verhältnismäßig oft auf, sind jedoch auf Verkehrsflugreisen meist nur gering ausgeprägt und sind in den meisten Fällen eine Folge von stumpfer Krafteinwirkung bei Flugturbulenzen. Je nach Art und Ausprägung der Turbulenzen und patientenspezifischen Faktoren (Alter, medizinischer Zustand, Einnahme von Antikoagulanzien) kann es hierbei auch zu größeren Verletzungen kommen, die vom medizinisch geschulten Ersthelfer in Betracht zu ziehen sind.
Psychiatrische Notfälle
Psychiatrische Notfälle machen ca. 3,5% aller Notfälle im Flugzeug aus. Zu den potenziellen Auslösern gehören unter anderem lange Check-in Zeiten, verstärkte Sicherheitsvorkehrungen, verspätete Flüge, enge Flugkabinen und Alkoholkonsum. Da solche psychiatrischen Akutpatienten auch ein wesentliches Sicherheitsrisiko darstellen können, muss rasch abgeklärt werden, ob es sich gegebenenfalls nur um eine organische Ursache handelt, die leicht zu beheben ist (z.B. Hypoglykämie). Da die medizinischen Notfallsets an Bord keinerlei Sedativa enthalten, kann unter Umständen eine Fixierung des Patienten notwendig werden, um seine und die Sicherheit anderer Passagiere zu gewährleisten. Diese darf jedoch nur dann durchgeführt werden, wenn alle Versuche, die Situation zu deeskalieren und den Patienten zu beruhigen fehlgeschlagen sind.
Herzstillstand
In nur etwa 0,3% der Notfälle auf Flugreisen kommt ein Herzstillstand vor, jedoch ist dieser medizinische Notfall nicht zu unterschätzen, da er für wiederum ca. 86% aller Todesfälle auf Flugreisen verantwortlich ist. Während des Fluges sollte man daher in solch einem Notfall so früh wie möglich den AED (Automatisierter Externer Defibrillator) anschließen, um die Herz-Lungen-Wiederbelebung ideal zu ergänzen. Kardiale Symptome auf Flugreisen machen laut aktueller Studienlage ca. 8% der Notfälle in Verkehrsflugzeugen aus, wobei das akute Koronarsyndrom – oftmals verbunden mit einer Synkope oder Präsynkope – eine der häufigsten Ursachen für diese Symptome darstellt.
Schlaganfälle
Schlaganfälle sind für ca. 2 % aller Notfälle in Verkehrsflugzeugen verantwortlich. Um weiteren neuronalen Zellschaden zu limitieren, ist die Versorgung der Patientin oder des Patienten mit Sauerstoff sinnvoll. Allerdings muss man hierbei einkalkulieren, dass der Sauerstoffvorrat an Bord limitiert ist und somit- wenn möglich- die für diesen Notfall niedrigstmögliche Sauerstoffflussrate verwenden.
Da eine Hypoglykämie je nach Symptomatik unter Umständen einen Schlaganfall imitieren kann, sollte ebenfalls der Blutzucker gemessen werden. Einige Airlines haben inzwischen Blutzuckermessgeräte integriert, um Differenzialdiagnosen wie Hypoglykämie schneller abklären zu können. Der Verdacht auf einen akuten Schlaganfall ist- ebenso wie das Auftreten eines Herzstillstandes oder eines akuten Koronarsyndroms- stets ausreichend, um als Mediziner*in gegenüber des Flugpersonals eine Umleitung des Flugzeugs zum nächstgelegenen Flughafen zu empfehlen.
Akute Infektionen
Falls bei einer Patientin oder einem Patienten eine potenziell ansteckende, infektiöse Erkrankung vermutet wird, sollte die behandelnde Ärztin oder der Arzt an Bord versuchen, die Patientin oder den Patienten von den restlichen Passagieren zu isolieren.
Generelle Handlungsempfehlungen bei Notfällen im Flugzeug
Um eine sichere und gute Behandlung von Patient*innen sicherzustellen, ist zunächst zu überprüfen, ob die Ärztin oder der Arzt an Bord überhaupt in der Lage ist, sich medizinisch um den Notfall zu kümmern. Falls eine Ärztin oder ein Arzt zuvor z.B. Alkohol zu sich genommen hat, stellt dies die Eignung in diesem Notfall stark infrage.
In manchen Notfallsituationen während Flugreisen kann eine Umleitung des Flugzeugs zum nächstgelegenen Flughafen zu schnellerer Behandlung des Patienten beitragen. Die häufigsten Gründe dafür sind kardiale, respiratorische und neurologische Notfälle. Die Entscheidung zur Umleitung des Flugzeugs liegt dabei allerdings ausschließlich beim Piloten, der für diese Entscheidung mehrere Faktoren in Betracht ziehen muss: Das vorhandene Kerosin, die Kosten für eine Umleitung, die Eignung des Flugzeugs, um überhaupt den nächstgelegenen Flughafen anfliegen zu können sowie die dort vorhandenen medizinischen Ressourcen.
Eine generelle Handlungsempfehlung der Aerospace Medical Association zur Notfallversorgung auf Flugreisen sieht wie folgt aus:
Bei einem Notfall sollte man …
• sich vorstellen und über die medizinische Qualifikation Auskunft geben
• falls möglich, Patient*innen um Erlaubnis bitten, behandeln zu dürfen
• Zugang zu den vorhandenen Notfallkoffern/dem externen Defibrillator erfragen
• gegebenenfalls eine*n Dolmetscher*in hinzuziehen, dabei muss jedoch die Privatsphäre von Patient*innen berücksichtigt werden
• eine fokussierte Anamnese durchführen und Vitalparameter erheben
• Behandlung im Rahmen der eigenen Qualifikation vornehmen, idealerweise sollte die Patientin oder der Patient dabei sitzen bleiben, falls möglich
• die Umleitung des Flugzeugs zu einem anderen Flughafen empfehlen, falls der Zustand kritisch ist
• mit anderen medizinischen Ressourcen (z.B. Beratung) am Boden kommunizieren
• den Notfall weiterbehandeln, bis der medizinische Zustand stabilisiert ist oder die Versorgung an andere, qualifizierte Mediziner*innen weitergeleitet wird.
• alle Details des Notfalls und der Notfallversorgung dokumentieren
An Bord gibt es standardisierte Erste-Hilfe-Koffer mit Verbandsmaterial, diagnostischem Zubehör (z. B. Blutdruckmessgerät, Stethoskop), Atemwegssicherung (z. B. Beatmungsmasken), intravenösen Zugängen sowie wichtigen Medikamenten wie Analgetika, Antihistaminika, Adrenalin und Nitroglycerin. Außerdem muss ein automatisierter externer Defibrillator (AED) vorhanden sein.
Statistisch kommt es bei etwa einem von 200 Flügen zu einem medizinischen Notfall. Die häufigsten Zwischenfälle sind Synkopen, Atemwegsprobleme und Bewusstseinsstörungen. Herzstillstände sind selten, aber für die meisten Todesfälle an Bord verantwortlich.
Mediziner*innen, die im Flugzeug Erste Hilfe leisten, gehen ein Arzt-Patienten-Verhältnis ein und unterliegen den Gesetzen des Landes, in dem das Flugzeug registriert ist. In den USA schützt der Aviation Medical Assistance Act (AMAA) medizinische Ersthelfende vor Haftungsansprüchen, sofern keine grobe Fahrlässigkeit vorliegt. In vielen EU-Ländern besteht eine gesetzliche Pflicht zur Hilfeleistung.