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    • Intensivpatientin mit schlaffen Paresen und verlängertem Weaning F
      1. Fallgeschichte
      2. Vermuten Sie die zugrunde liegende Störung im Bereich des zentralen oder des peripheren Nervensystems?
      3. Ist diese Erkrankung wahrscheinlich? Mit welchen Untersuchungen könnten Sie den Verdacht erhärten bzw. entkräften?
      4. !!! Welche Erkrankung dürfte vorliegen?
      5. Gibt es eine kausale Therapie dieser Erkrankung?
      6. Auflösung
  • Myopathien und Erkrankungen der muskulären Endplatte
  • Schmerzerkrankungen

Intensivpatientin mit schlaffen Paresen und verlängertem Weaning

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Fallgeschichte

Auf Ihrer Intensivstation befindet sich eine 68-jährige Patientin, die seit 14 Tagen wegen einer ausgeprägten, ambulant erworbenen Pneumonie mit septischem Schock maschinell beatmet wird. Nun befindet sich die Patientin auf dem Weg der Besserung. Laborchemisch haben sich die pathologischen Sepsisparameter wieder normalisiert, das ausgedehnte pneumonische Infiltrat im Röntgen-Thorax ist deutlich rückläufig, die Blutgasanalyse unter Sauerstoffgabe (21 %) normal. Die Entwöhnung vom Respirator (Weaning) soll erfolgen, gestaltet sich jedoch kompliziert: Die wache Patientin wird inzwischen über ein Tracheostoma CPAP-beatmet, bei Versuchen, die Beatmung zurückzufahren, kommt es jedoch wiederholt zur raschen respiratorischen Erschöpfung. Der Muskeltonus wirkt schlaff. Schmerzreize werden deutlich wahrgenommen (Grimassieren), Abwehrbewegungen oder ein Wegziehen der Extremitäten auf schmerzhaftes Kneifen unterbleiben jedoch. Die Schwäche scheint symmetrisch v. a. distal an den Beinen und proximal an den Armen lokalisiert zu sein. Die Muskeleigenreflexe sind nicht auslösbar, Pyramidenbahnzeichen bestehen nicht. Sensibilitätsstörungen (Test durch Berühren und mittels Zahnstocher) verneint die Patientin glaubhaft durch Blickkontakt und Augenbewegungen. Neurologische Vorerkrankungen werden durch die Familienangehörigen verneint.

Vermuten Sie die zugrunde liegende Störung im Bereich des zentralen oder des peripheren Nervensystems?

Meine Antwort:

Lösung:

Störung im Bereich des peripheren Nervensystems; Begründung: schlaffe Paresen, schwache Muskeleigenreflexe, keine Pyramidenbahnzeichen

Der leitende Arzt der Intensivstation, ein Anästhesist, fragt Sie, ob eventuell ein Guillain-Barré-Syndrom vorliegen könnte.

Ist diese Erkrankung wahrscheinlich? Mit welchen Untersuchungen könnten Sie den Verdacht erhärten bzw. entkräften?

Meine Antwort:

Lösung:

Das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) ist in diesem Fall eine sehr wichtige Differenzialdiagnose (pulmonaler Infekt mit anschließender peripherer Neuropathie) → Abklärung mittels Lumbalpunktion (bei GBS typisch: normale oder diskret erhöhte Zellzahl, deutlich erhöhtes Eiweiß) und ggf. ENG (bei GBS typisch: Verzögerung der NLG bis hin zum Leitungsblock).

Bei der Liquoruntersuchung ist nur die Zellzahl diskret erhöht (8/µl). Sie erhalten folgende ENG- und EMG-Befunde: deutlich reduzierte motorische Amplituden an den oberen und unteren Extremitäten unter Betonung des N. peronaeus, pathologische Spontanaktivität in allen 3 untersuchten Muskeln (M. tibialis anterior bds., M. biceps brachii links)

Guillain-Barré-Syndrom

Das Guillain-Barré-Syndrom ist eine akute erworbene demyelinisierende Polyradikulitis als Folge einer Autoantikörperbildung gegen Myelinproteine vorwiegend motorischer Nerven, wodurch es zu aufsteigenden Paresen unterschiedlichen Ausmaßes bis hin zu einer Tetraparese und Atemlähmung kommen kann.

Critical-Illness-Polyneuropathie (CIP)

Die Critical-Illness-Polyneuropathie (CIP) ist eine axonale Polyneuropathie, bei der vorwiegend die motorischen Anteile der peripheren Nerven geschädigt werden. Sie tritt typischerweise im Rahmen schwerer Erkrankungen mit intensivmedizinischer Behandlung (Sepsis, Langzeitbeatmung, Multiorganversagen) auf.

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Alle Fragen im Überblick

  • Vermuten Sie die zugrunde liegende Störung im Bereich des zentralen oder des peripheren Nervensystems?

  • Ist diese Erkrankung wahrscheinlich? Mit welchen Untersuchungen könnten Sie den Verdacht erhärten bzw. entkräften?

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