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    • 76-jährige Patientin mit Exsikkose und Schwäche F
    • 18-jähriger Patient mit Polytrauma und beginnender Sepsis F
    • 74-jähriger Schlaganfallpatient mit zunehmender Bewusstseinstrübung F
      1. Fallgeschichte
      2. Welches Syndrom liegt klinisch bei dem Patienten vor?
      3. Welche Ursache vermuten Sie für die klinische Verschlechterung? Welche 2 wesentlichen Gründe hierfür müssen Sie zur Planung der Therapie umgehend abgrenzen?
      4. Befunden Sie das CCT!
      5. Welche Maßnahmen ergreifen Sie nun?
      6. !!! Wären die therapeutischen Konsequenzen anders, wenn die Symptome des Patienten nicht durch einen Hirninfarkt, sondern durch einen Hirntumor als Grunderkrankung verursacht wären?
      7. Auflösung
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74-jähriger Schlaganfallpatient mit zunehmender Bewusstseinstrübung

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Fallgeschichte

Sie werden im Nachtdienst zu einem 74-Jährigen auf Station gerufen, der nach Aussage der Schwestern nicht mehr adäquat reagiert. Als Grunderkrankung besteht ein „rechtshirniger Schlaganfall“. Laut Krankenakte befindet er sich seit 2 Tagen auf der Station. Bei Aufnahme habe eine mittelgradige Halbseitenlähmung links bestanden, die im Verlauf weiter zugenommen habe. Das Aufnahme-CT zeigt geringe Infarktfrühzeichen im Mediastromgebiet rechts. Wegen eines neu diagnostizierten Vorhofflimmerns wurde der Patient mit Marcumar antikoaguliert (aktueller INR-Wert vom Morgen 2,2). Weitere Medikamente laut Krankenblatt: Ramipril (2 × 5 mg), Metoprolol (2 × 50 mg), Mischinsulin (12–0–8 IE). Der zuletzt gemessene Blutdruck beträgt 190/90 mmHg, die Pulsfrequenz 104/min. Sie finden einen Patienten vor, der nicht auf Ansprache reagiert. Er atmet spontan und sehr regelmäßig mit vertieften, schnellen Atemzügen. Die Pupillen reagieren nur träge auf Lichtreize, die rechte Pupille wirkt leicht erweitert. Auf Schmerzreize werden rechts die Extremitäten gestreckt, links keine motorische Antwort. Das Babinski-Zeichen ist links positiv.

Welches Syndrom liegt klinisch bei dem Patienten vor?

Meine Antwort:

Lösung:

Vorbekanntes Halbseitensyndrom links + Zeichen eines Mittelhirnsyndroms mit

  • Bewusstseinsstörung (Sopor/Koma)

  • Strecksynergismen der nicht paretischen Extremitäten

  • träge reagierende Pupillen, Pupillenerweiterung auf der betroffenen Seite

  • pathologisches Atemmuster („Maschinenatmung“)

Welche Ursache vermuten Sie für die klinische Verschlechterung? Welche 2 wesentlichen Gründe hierfür müssen Sie zur Planung der Therapie umgehend abgrenzen?

Meine Antwort:

Lösung:

Die Entwicklung eines Mittelhirnsyndroms infolge eines supratentoriellen Hirninfarkts spricht für zunehmenden Hirndruck mit beginnender rechtsseitiger Herniation des Uncus gyri parahippocampalis und des Mittelhirns am Tentorium. Folgende konträre Gründe sind hierfür denkbar:

  • zunehmende Schwellung des ischämischen Hirngewebes („maligner Infarkt“)

  • zunehmende Raumforderung durch , hier begünstigt durch die therapeutische Antikoagulation.

Apallisches Syndrom

Das apallische Syndrom entsteht durch isolierte Schädigung der Großhirnrinde (lat. Pallium = Mantel; z.B. durch Hypoxie oder diffuse Hirnschädigung) und hat den Ausfall aller zerebralen Funktionen bei erhaltener Funktion der Formatio reticularis zur Folge. Die Patienten sind nicht bei Bewusstsein; die autonomen Funktionen und der Schlaf-wach-Rhythmus bleiben jedoch erhalten.

Locked-in-Syndrom

Das Locked-in-Syndrom entsteht durch die Unterbrechung kortikospinaler Bahnen bei bilateralen (ventralen) Ponsläsionen. Klinisch finden sich eine spastische Tetraplegie, Hirnnervenausfälle und Ausfall der Hirnstammreflexe. Bewusstsein, vertikale Augen- und Lidbewegungen sowie die Atemregulation bleiben erhalten.

Irreversibler Hirnfunktionsausfall (früher: Hirntod)

Der irreversible, komplette Ausfall des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms wird als irreversibler Hirnfunktionsausfall (IHA; früher: Hirntod) bezeichnet und ist gleichbedeutend mit dem Tod des Menschen.

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Alle Fragen im Überblick

  • Welches Syndrom liegt klinisch bei dem Patienten vor?

  • Welche Ursache vermuten Sie für die klinische Verschlechterung? Welche 2 wesentlichen Gründe hierfür müssen Sie zur Planung der Therapie umgehend abgrenzen?

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