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75-Jährige mit Krampfanfall, Hypothermie, Rigor, Somnolenz und Psychosyndrom

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Fallgeschichte

Eine bislang rüstige Rentnerin wird Ihnen von den Sanitätern in die Notaufnahme gebracht. Laut Ehemann hat sie sich schon die letzten Tage nicht mehr wohl gefühlt und das Bett gehütet, seit 3 Tagen sei sie „etwas komisch im Kopf“. 1 Stunde zuvor habe plötzlich der rechte Arm für ca. 5 Minuten gezuckt. Nähere Angaben kann der Ehemann nicht machen. Die Sanitäter liefern Ihnen folgende Informationen: Bewusstseinsminderung, Blutzucker 105 mg/dl, Blutdruck 100/65 mmHg, Puls 100/min und rhythmisch. Bei der körperlichen Untersuchung erheben Sie folgende Befunde: leichte Exsikkose; Somnolenz; Psychosyndrom mit psychomotorischer Verlangsamung, unscharfer zeitlicher und örtlicher Orientierung; erhöhter Muskeltonus an den Extremitäten; Körpertemperatur 35,9°C. Die Laboruntersuchung zeigt folgende auffällige Werte: Leukozyten 3200/µl, Hb 10,7 g/dl, Thrombozyten 497000/µl, Kreatinin 1,5 g/dl, Quick 65 %, PTT 49 s, CRP 181 mg/l.

Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose!

Meine Antwort:

Lösung:

SIRS bzw. Sepsis unklarer Genese mit septischer Enzephalopathie

Begründung:

  • Zeichen einer Sepsis bzw. eines SIRS: Entzündungszeichen (Leukozyten ↓, CRP ↑, Thrombozyten ↑), Quick ↓ und PTT ↑ (→ beginnende Verbrauchskoagulopathie), Körpertemperatur ↓, arterielle Hypotonie, Tachykardie

  • Zeichen einer septischen Enzephalopathie: SIRS oder Sepsis + Vigilanzminderung, Psychosyndrom, epileptischer Anfall, Muskeltonuserhöhung

Welche weiteren Untersuchungen veranlassen Sie, um Ihre Verdachtsdiagnose zu bestätigen?

Meine Antwort:

Lösung:

Fokussuche:

  • mehrere Blutkulturen

  • Urinuntersuchung: Nitrit? Sediment? evtl. Urinkultur

  • Röntgen Thorax: Infiltrate?

  • Lumbalpunktion: Meningitis?

  • Oberbauchsonografie, evtl. CT Abdomen/Thorax: Abszesse? Lymphknoten? Splenomegalie?

  • transösophageale Echokardiografie (TEE): Endokarditis?

  • : Abszesse? andere Ursachen für den epileptischen Anfall (z. B. Blutung? Tumor? Ischämie?)

Sepsis

Bei einer Sepsis kommt es infolge einer inadäquaten, fehlregulierten Körperantwort auf eine Infektion zu einer lebensbedrohlichen Organdysfunktion, welche durch eine Zunahme um ≥ 2 Punkte im Sequential-Organ-Failure-Assessment (SOFA)-Score gekennzeichnet ist (Sepsis-3-Kriterien).

SIRS (systemic inflammatory response syndrome)

Das SIRS ist eine inflammatorische systemische Abwehrreaktion des Organismus (→ Symptomkomplex, keine Diagnose!) unterschiedlicher Genese, die mit mindestens 2 der folgenden Symptome einhergeht:

  • Körpertemperatur: Fieber (≥ 38°C) oder Hypothermie (≤ 36°C) → bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung

  • Herzfrequenz: Tachykardie → Herzfrequenz ≥ 90/min

  • Atmung: Tachypnoe (Frequenz ≥ 20/min) oder Hyperventilation (paCO2 ≤ 4,3 kPa bzw. ≤ 33 mmHg)

  • Leukozytenzahl: Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (≤ 4000/mm3) oder ≥ 10 % unreife Neutrophile im Differenzialblutbild.

(Gemäß der 3. Internationalen Konsensuskonferenz 2016 wird empfohlen, die SIRS-Kriterien nicht mehr zur Diagnose einer Sepsis anzuwenden.)

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