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      • 70-Jähriger mit Fieber, Psychosyndrom und „fokaler Neurologie“ F
        1. Fallgeschichte
        2. An welche Erkrankungen denken Sie differenzialdiagnostisch?
        3. Was sind Ihre nächsten beiden wichtigsten Untersuchungsschritte?
        4. Welche Erkrankung ist am wahrscheinlichsten?
        5. Welche Therapie ist jetzt unbedingt indiziert?
        6. !!! Welche charakteristischen Befunde wären im EEG sowie in einem zerebralen MRT bei dieser Erkrankung zu erwarten?
        7. Warum ist die Liquorzellzahl bei dieser Erkrankung oft deutlich niedriger als bei einer wesentlich harmloseren viralen Meningitis?
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70-Jähriger mit Fieber, Psychosyndrom und „fokaler Neurologie“

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Fallgeschichte

In der Notaufnahme stellt ein Mann seinen 70-jährigen allein lebenden Vater vor, da dieser ihm am Telefon verwirrt und verlangsamt vorgekommen sei und z. T. unsinniges Zeug geantwortet habe. Zuletzt habe er seinen Vater vor 5 Tagen gesehen, da sei dieser etwas nervös und missgelaunt gewesen und habe „eine leichte Grippe“ gehabt. An Vorerkrankungen sind ein Diabetes mellitus, eine arterielle Hypertonie, ein Vorhofflimmern und eine KHK bekannt. Der Patient klagt derzeit nur über mäßige Kopfschmerzen, er wirkt aggressiv-gespannt. In der Untersuchung finden Sie eine sensorische Aphasie, eine leichtgradige Hemiparese rechts mit gleichseitigen positiven Pyramidenbahnzeichen und eine deutliche psychomotorische Verlangsamung. Die Körpertemperatur beträgt 39,5°C. Plötzlich kommt es zu einem links-fokal eingeleiteten, sekundär generalisierten Krampfanfall. Ein Notfall-CT des Kopfes ist bis auf eine leichte Hirnatrophie unauffällig. Aufgrund einer rasch progredienten Bewusstseinseintrübung verlegen Sie den Patienten auf die Intensivstation.

An welche Erkrankungen denken Sie differenzialdiagnostisch?

Meine Antwort:

Lösung:

Bei fokal-neurologischen Ausfällen (hier: linkshirniges „Mediasyndrom“ mit Hemiparese, Aphasie), epileptischem Anfall, Fieber, beginnendem Psychosyndrom und Kopfschmerzen müssen folgende Ursachen in Erwägung gezogen werden:

  • Meningoenzephalitis

  • septische Sinusthrombose

  • Hirninfarkt/Hirnblutung mit Begleitinfektion

  • Hirnabszess

Pathologische Werte in der Blutuntersuchung: Leukozyten 2800/µl (Lymphozyten 70 %), Hb 10,8 g/dl, Thrombozyten 400 000/µl, Kreatinin 1,8 mg/dl, γ-GT 255 U/l, GOT 95 U/l, GPT 44 U/l, CRP 185 mg/l.

Was sind Ihre nächsten beiden wichtigsten Untersuchungsschritte?

Meine Antwort:

Lösung:
  • Lumbalpunktion mit sofortiger mikrobiologischer Untersuchung des Liquors (Notfall), dringliche Anforderung einer Herpes-simplex-PCR

  • (möglichst mit venöser MR-Angiografie [= vMRT]), falls nicht verfügbar: CT-Angiografie mit Darstellung der venösen Phase

Sinusthrombose

Die Sinusthrombose ist eine Thrombose der zerebralen venösen Sinus, die zu einer venösen Abflussstörung führt.

Von Sinusthrombosen werden aufgrund unterschiedlicher Klinik und Prognose Thrombosen der tiefen Hirnvenen abgegrenzt, wobei der pathophysiologische Mechanismus identisch ist.

Hirninfarkt

Bei einem Hirninfarkt kommt es plötzlich („schlagartig“) zu einem ischämiebedingten neurologischen Defizit, für das sich ein bildgebendes Korrelat findet oder das sich innerhalb von 24 Stunden nicht (oder nur teilweise) zurückbildet.

Intrazerebrale Blutung (ICB)

Unter intrazerebralen Blutungen werden intrakranielle Blutungen zusammengefasst, die ihren Ursprung in den das Hirnparenchym oder das Ependym versorgenden Gefäßen haben (im Gegensatz zu z.B. Subarachnoidalblutungen, deren Blutungsquelle im Subarachnoidalraum liegt).

Hirnabszess

Der Hirnabszess ist eine erregerbedingte umschriebene Entzündung von Hirngewebe mit Eiterbildung, bei der es im Spätstadium zur Bildung einer Kapsel aus Granulationsgewebe kommt.

Herpesenzephalitis

Die Herpesenzephalitis ist eine nekrotisierend-hämorrhagische Entzündung des Hirnparenchyms mit hoher Letalität, die bevorzugt im Bereich der Temporallappen und des limbischen Systems auftritt und durch eine Infektion mit Herpes-simplex-Virus (HSV) ausgelöst wird.

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Alle Fragen im Überblick

  • An welche Erkrankungen denken Sie differenzialdiagnostisch?

  • Was sind Ihre nächsten beiden wichtigsten Untersuchungsschritte?

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