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        • 28-jähriger Patient mit Hemiparese, Ptosis und Miosis F
          1. Fallgeschichte
          2. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
          3. Der Patient fragt Sie, ob sein Schlaganfall auf die Behandlung beim Chiropraktiker zurückzuführen sei. Sein Bruder sei Rechtsanwalt und werde ggf. Klage einreichen. Was antworten Sie?
          4. Nennen Sie andere Ursachen eines Hirninfarkts bei jungen, ansonsten „gesunden“ Patienten!
          5. Auflösung
        • 72-Jähriger mit Sopor, Tetraparese und Pyramidenbahnzeichen F
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28-jähriger Patient mit Hemiparese, Ptosis und Miosis

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Fallgeschichte

Ein 28-jähriger Mann stellt sich am Sonntagnachmittag in der Notaufnahme vor. Er habe bereits seit einigen Tagen Schmerzen im linken Nacken und sei deswegen schon beim Chiropraktiker gewesen und an der Halswirbelsäule „eingerenkt“ worden. Heute Vormittag sei nun plötzlich eine Schwäche in der rechten Hand aufgetreten, die jedoch nur kurz angehalten habe. Im Laufe des Vormittags seien ihm dann „hin und wieder Worte nicht eingefallen“. Beim Mittagessen habe er schließlich bemerkt, dass die Geschicklichkeit der rechten Hand deutlich nachgelassen habe, dies habe sich diesmal nicht zurückgebildet. Deswegen sei er nun doch sehr beunruhigt und habe die Notaufnahme aufgesucht. In der Eigenanamnese finden sich keine wesentlichen Vorerkrankungen, der Patient raucht gelegentlich. Klinisch-neurologisch stellen Sie bei dem sehr großgewachsenen Patienten eine leichtgradige sensomotorische Hemiparese rechts fest. Im Hirnnervenbereich findet sich neben einer diskreten Fazialismundastschwäche rechts eine linksseitig verengte Pupille und eine verengte Lidspalte. Das Notfall-CCT zeigt eine flaue Hypodensität im Stammgangliengebiet links unter Einschluss von Anteilen der Capsula interna. Sie lassen sofort eine Doppler-Sonografie der extrakraniellen Halsgefäße anfertigen. Die folgende Abbildung zeigt den Befund bei der Darstellung der linken A. carotis interna (ACI).

Image description

Doppler-Sonografie des Patienten (A. carotis interna).

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

Meine Antwort:

Lösung:

Hirninfarkt links mit vorausgegangenen rezidivierenden transitorisch ischämischen Attacken (TIA) bei Dissektion der A. carotis interna links; Begründung: persistierende Halbseitensymptomatik rechts; im CCT frühe unscharfe Infarktdemarkierung, vorausgegangene kurzandauernde Halbseitensyndrome; Horner-Syndrom (Ptosis, Miosis) durch Läsion sympathischer Nervenfasern, die extrakraniell mit der A. carotis interna verlaufen; Farbdoppler-Bild (langstreckige Einengung der A. carotis interna, Darstellung eines Wandhämatoms)

Der Patient fragt Sie, ob sein Schlaganfall auf die Behandlung beim Chiropraktiker zurückzuführen sei. Sein Bruder sei Rechtsanwalt und werde ggf. Klage einreichen. Was antworten Sie?

Meine Antwort:

Lösung:

Dies ist eine der ältesten Streitfragen zwischen Neurologen und Orthopäden/Chiropraktikern und gleicht dem „Henne-Ei-Problem“:

Hirninfarkt

Bei einem Hirninfarkt kommt es plötzlich („schlagartig“) zu einem ischämiebedingten neurologischen Defizit, für das sich ein bildgebendes Korrelat findet oder das sich innerhalb von 24 Stunden nicht (oder nur teilweise) zurückbildet.

Karotisdissektion

Unter einer Karotisdissektion versteht man einen spontan aufgetretenen oder traumatisch bedingten Einriss der Intima der Aa. carotis communis oder interna mit Einblutung zwischen Intima und Media und resultierender Einengung der betroffenen Arterie.

Horner-Syndrom

Das Horner-Syndrom entsteht bei einem Funktionsausfall des kranialen Sympathikus und kann ein- oder beidseitig auftreten. Die klassische Trias besteht aus einer Ptosis (durch Ausfall des M. tarsalis superior), einer Miosis (durch Ausfall des M. dilatator pupillae) und einem Enophthalmus (durch Ausfall des M. orbitalis).

Ptosis

Bei der Ptosis hängt das Oberlid mehr als 2 mm über den oberen Limbus herab.

Miosis

Als Miosis wird eine Pupillenverengung auf weniger als 2 mm im Durchmesser bezeichnet. Sie tritt bei Lichteinfall, im Schlaf und unter Narkose sowie bei Säuglingen und älteren Menschen physiologisch auf.

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  • Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

  • Der Patient fragt Sie, ob sein Schlaganfall auf die Behandlung beim Chiropraktiker zurückzuführen sei. Sein Bruder sei Rechtsanwalt und werde ggf. Klage einreichen. Was antworten Sie?

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