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    1. Fallgeschichte
    2. Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
    3. Befunden Sie das bei Aufnahme der Patientin abgeleitete EKG!
    4. Was halten Sie für die Ursache Ihrer Verdachtsdiagnose?
    5. Sind bei der nun beschwerdefreien Patientin weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen erforderlich? Wenn ja, welche?
    6. Auflösung
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  • Routineuntersuchung bei 51-jährigem Typ I-DiabetikerLayer 1 K

51-jährige Patientin mit Schwäche des Arms sowie Belastungsdyspnoe

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Fallgeschichte

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Eine 51-jährige Patientin stellt sich wegen einer vor 1 Stunde plötzlich aufgetretenen Schwäche des linken Arms und Taubheitsgefühl in diesem Arm bei Ihnen in der Notaufnahme vor. Zudem leide sie seit Monaten bei mittlerer Belastung unter Luftnot. Bei der Patientin ist eine dilatative Kardiomyopathie bekannt. Eine koronare Herzerkrankung wurde kürzlich durch eine Koronarangiografie ausgeschlossen. Die Behandlung erfolgte zuletzt mit einem ACE-Hemmer und einem Diuretikum. Die Patientin ist Nichtraucherin. Bei der körperlichen Untersuchung ist der Auskultationsbefund über den Halsgefäßen unauffällig. Die Herzaktion ist arrhythmisch, die Herzfrequenz beträgt ca. 130/min. Die muskuläre Schwäche des linken Arms bestätigt sich, jedoch bessert sich die Symptomatik noch während der Untersuchung in der Notaufnahme. Nach 2 Stunden ist hinsichtlich der groben Kraft keine Seitendifferenz mehr festzustellen.

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?

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Meine Antwort:

Lösung:

Transitorische ischämische Attacke (TIA), da ein reversibles neurologisches Defizit mit Halbseitensymptomatik vorlag, welches weniger als 24 Stunden angehalten hat (= Definition der TIA).

Befunden Sie das bei Aufnahme der Patientin abgeleitete EKG!

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EKG der Patientin (nur Brustwandableitungen).

(aus Hamm et al.; Checkliste EKG, Thieme, 2014)
Meine Antwort:

Lösung:

Das EKG zeigt:

  • Vorhofflimmern bei einer mittleren Herzfrequenz von 120–140/min und

  • einen kompletten Linksschenkelblock mit sekundären Erregungsrückbildungsstörungen (ST-Streckenhebung in V1 –V4, ST-Streckensenkung in V6).

Image description

EKG (nur Brustwandableitungen).

(aus Hamm et al.; Checkliste EKG, Thieme, 2014)

Was halten Sie für die Ursache Ihrer Verdachtsdiagnose?

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Meine Antwort:

Lösung:

Arterielle Hirnembolie, da Vorhofflimmern, d. h. ein Risikofaktor der arteriellen Embolie, vorliegt und die Symptomatik plötzlich auftrat, wie es bei arterieller Embolie der Fall ist. Die vermutlich schlechte myokardiale Pumpfunktion und die fehlende Antikoagulation steigern das Risiko einer arteriellen Embolie bei Vorhofflimmern.

Sind bei der nun beschwerdefreien Patientin weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen erforderlich? Wenn ja, welche?

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Meine Antwort:

Lösung:
  • Bei der Patientin sind trotz Beschwerdefreiheit folgende diagnostische Maßnahmen erforderlich:

    • Duplexsonografie der hirnversorgenden Arterien zum Ausschluss bzw. Nachweis von Stenosen, Plaques oder Thromben

    • CT des Schädels zwecks Suche nach hypodensen Arealen als Hinweis auf aktuelle oder ältere ischämische Läsionen und zum Ausschluss einer intrazerebralen Blutung oder eines Hirntumors

    • transösophageale Echokardiografie zwecks Suche nach Thromben im linken Vorhof

  • Darüber hinaus sind folgende therapeutische Maßnahmen erforderlich:

    • orale Antikoagulation, zunächst mittels Heparin, dann überlappend mittels Cumarinderivat (Marcumar; s. Fall 62) oder sog. neuen oralen Antikoagulanzien (NOAKs) wie Rivaroxaban oder Dabigatran, da bei unbehandeltem Vorhofflimmern das Risiko einer erneuten Hirnembolie sehr hoch ist

    • Optimierung der Herzinsuffizienztherapie, da die Patientin über Belastungsdyspnoe klagt: z. B. Dosisanpassung des ACE-Hemmers, zusätzlich β-Blocker

Auflösung

Feedback

Die Patientin leidet an einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA), ursächlich hierfür ist ein neu aufgetretenes Vorhofflimmern. Vorbekannt ist eine dilatative Kardiomyopathie bei Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung. In der Neurologie werden zerebrale Ischämien weitergehend erörtert. In der klinischen Praxis sind Kenntnisse der neurologischen Untersuchung unentbehrlich.

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN:
  • Differenzialdiagnosen der tachykarden Herzrhythmusstörungen

  • orale Antikoagulation (Indikation, Therapieziele, Kontraindikationen)

  • Therapie des Vorhofflimmerns

  • offenes Foramen ovale

Dieser Fall stammt aus: Hellmich B, Fallbuch Innere Medizin, Thieme.

Vorhofflimmern

Vorhofflimmern ist eine supraventrikuläre Arrhythmie mit unkoordinierter atrialer Erregung und daraus resultierender mechanischer Dysfunktion der Vorhöfe.

Transitorische ischämische Attacke (TIA)

Eine transitorische ischämische Attacke ist eine passagere Durchblutungsstörung ohne bildgebendes Korrelat, deren Symptome sich innerhalb von 1 Stunde vollständig zurückbilden.

Vorhofflimmern

Vorhofflimmern ist eine supraventrikuläre Arrhythmie mit unkoordinierter atrialer Erregung und daraus resultierender mechanischer Dysfunktion der Vorhöfe.

Zerebrale Ischämie

Als zerebrale Ischämie bezeichnet man eine kritische Minderperfusion von Hirnabschnitten, die abhängig von Schwere, Ausmaß und Lokalisation zu einem Gewebeuntergang und neurologischen Defiziten führt.

Alle Fragen im Überblick

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  • Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?

  • Befunden Sie das bei Aufnahme der Patientin abgeleitete EKG!

  • Was halten Sie für die Ursache Ihrer Verdachtsdiagnose?

  • Sind bei der nun beschwerdefreien Patientin weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen erforderlich? Wenn ja, welche?

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51-jährige Patientin mit Schwäche des Arms sowie Belastungsdyspnoe

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