49-jährige Patientin mit innerer Unruhe, Herzklopfen und Gewichtsverlust

Verdachtsdiagnose: Hyperthyreose bei Morbus Basedow mit endokriner Orbitopathie

Begründung:

• Nervosität, Tachykardie, Gewichtsabnahme, Schlafstörung und überwärmte Haut sprechen für eine Hyperthyreose.

• Eine homogen vergrößerte Schilddrüse ohne Knoten spricht gegen eine Struma nodosa mit autonomem Adenom und für einen Morbus Basedow oder eine disseminierte Schilddrüsenautonomie.

• Eine nicht eindrückbare livide Verdickung der Haut mit leichter Hyperkeratose ist der typische Befund eines prätibialen Myxödems und somit hinweisend auf einen Morbus Basedow.

• Eine Schwellungsneigung der Augäpfel und Augenlider sowie eine zunehmende Lichtempfindlichkeit mit beginnender Oberlidretraktion (Dalrymple-Zeichen, am linken Auge in der untenstehenden Abbildung) und vermehrtem Tränenfluss sprechen im Kontext mit dem vermuteten Morbus Basedow für eine endokrine Orbitopathie (Schweregrad II).

Labor:

• Schilddrüsenfunktion: TSH supprimiert, Gesamt-T₃ und Gesamt-T₄ sowie freies T₃ und freies T₄ erhöht

• Autoantikörper: TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK) erhöht (spezifisch für Morbus Basedow), teilweise auch Thyreoglobulin-Antikörper (TAK) und mikrosomale Antikörper (MAK oder TPO-Antikörper) erhöht (nicht spezifisch)

• Glukose: Hyperglykämie bei gleichzeitigem Vorliegen eines Diabetes mellitus Typ I (Häufigkeit ca. 1–5%)

• Kalzium: Hyperkalzämie bei schwerer Hyperthyreose oder bei begleitendem primärem Hyperparathyreoidismus (1–2%)

• Thrombozyten: evtl. Thrombozytopenie

• alkalische Phosphatase: kann erhöht sein

Sonografie der Schilddrüse: beidseits homogen vergrößerte echoarme Schilddrüse ohne Knoten; duplexsonografisch diffuse Hyperperfusion des Schilddrüsenparenchyms

Szintigrafie der Schilddrüse (Durchführung nur bei nicht eindeutigen Befunden zum Ausschluss einer Autonomie): diffuse vermehrte Nuklidaufnahme

Untersuchung auf Protrusio bulbi mittels Exophthalmometer nach Hertel (positiv), Untersuchung der Motilität der Augenmuskeln (eingeschränkte Motilität) und CT oder MRT der Orbita (Schwellung der Augenmuskeln, vermehrte Fetteinlagerung in der Orbita)

thyreostatische Therapie (z. B. mit Carbimazol, Thiamazol): Initialbehandlung des Morbus Basedow über 1 Jahr

Radiojodtherapie: bei Rezidivhyperthyreose nach einjähriger thyreostatischer Therapie oder früher bei Kontraindikationen oder Nebenwirkungen der Thyreostatikatherapie

subtotale Schilddrüsenresektion: alternativ zur Radiojodtherapie bei Rezidivhyperthyreose, falls Radiojodtherapie vom Patienten nicht gewünscht oder nicht möglich; Ultima Ratio bei thyreotoxischer Krise