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      • 49-jährige Patientin mit innerer Unruhe, Herzklopfen und Gewichtsverlust F
        1. Fallgeschichte
        2. Stellen Sie eine möglichst genaue Verdachtsdiagnose! Begründen Sie Ihre Entscheidung!
        3. Welche diagnostischen Maßnahmen schlagen Sie vor, um die Verdachtsdiagnose zu sichern? Welche Befunde erwarten Sie?
        4. Welche Therapiemöglichkeiten gibt es? Unter welchen Umständen kommen die einzelnen Verfahren bevorzugt zum Einsatz?
        5. Auflösung
      • 45-jährige Patientin mit progredienter Gewichtszunahme F
      • 39-jährige Patientin mit Schilddrüsenknoten F
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49-jährige Patientin mit innerer Unruhe, Herzklopfen und Gewichtsverlust

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Fallgeschichte

Eine 49-jährige Patientin stellt sich wegen einer seit mehreren Wochen zunehmenden inneren Unruhe, Nervosität und Herzklopfen in Ihrer hausärztlichen Praxis vor. Zudem schlafe sie schlecht. Trotz guten Appetits habe sie 4 kg Gewicht verloren. Neu seien auch eine Schwellungsneigung der Augäpfel und Augenlider sowie eine zunehmende Lichtempfindlichkeit der Augen. Bei der körperlichen Untersuchung fallen Ihnen die leicht gerötete und überwärmte Haut und eine geringe Schwellung beider Lider mit beginnender Oberlidretraktion rechts und verstärkter Tränensekretion auf. Die Schilddrüse scheint mäßig homogen vergrößert, ohne tastbare Knoten. Der Blutdruck beträgt 160/70 mmHg, die Herzfrequenz 105/min. Der übrige kardiopulmonale Befund ist unauffällig. Im Bereich beider Unterschenkel anterolateral fällt eine nicht eindrückbare livide Verdickung der Haut mit leichter Hyperkeratose auf.

Stellen Sie eine möglichst genaue Verdachtsdiagnose! Begründen Sie Ihre Entscheidung!

Meine Antwort:

Lösung:
  • Verdachtsdiagnose: Hyperthyreose bei Morbus Basedow mit endokriner Orbitopathie

  • Begründung:

    • Nervosität, Tachykardie, Gewichtsabnahme, Schlafstörung und überwärmte Haut sprechen für eine Hyperthyreose.

    • Eine homogen vergrößerte Schilddrüse ohne Knoten spricht gegen eine Struma nodosa mit autonomem Adenom und für einen Morbus Basedow oder eine disseminierte Schilddrüsenautonomie.

    • Eine nicht eindrückbare livide Verdickung der Haut mit leichter Hyperkeratose ist der typische Befund eines prätibialen Myxödems und somit hinweisend auf einen Morbus Basedow.

    • Eine Schwellungsneigung der Augäpfel und Augenlider sowie eine zunehmende Lichtempfindlichkeit mit beginnender Oberlidretraktion (Dalrymple-Zeichen, am linken Auge in der untenstehenden Abbildung) und vermehrtem Tränenfluss sprechen im Kontext mit dem vermuteten Morbus Basedow für eine endokrine Orbitopathie (Schweregrad II).

Image description

Protrusio bulborum mit deutlichen Lidödemen und Oberlidretraktion bei Morbus Basedow.

(aus Sachsenweger; Duale Reihe Augenheilkunde, Thieme, 2002)

Welche diagnostischen Maßnahmen schlagen Sie vor, um die Verdachtsdiagnose zu sichern? Welche Befunde erwarten Sie?

Meine Antwort:

Lösung:
  • Labor:

    • Schilddrüsenfunktion: TSH supprimiert, Gesamt-T3 und Gesamt-T4 sowie freies T3 und freies T4 erhöht

    • Autoantikörper: TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK) erhöht (spezifisch für Morbus Basedow), teilweise auch Thyreoglobulin-Antikörper (TAK) und mikrosomale Antikörper (MAK oder TPO-Antikörper) erhöht (nicht spezifisch)

    • Glukose: Hyperglykämie bei gleichzeitigem Vorliegen eines Diabetes mellitus Typ I (Häufigkeit ca. 1–5%)

    • Kalzium: Hyperkalzämie bei schwerer Hyperthyreose oder bei begleitendem primärem Hyperparathyreoidismus (1–2%)

    • Thrombozyten: evtl. Thrombozytopenie

    • alkalische Phosphatase: kann erhöht sein

  • Sonografie der Schilddrüse: beidseits homogen vergrößerte echoarme Schilddrüse ohne Knoten; duplexsonografisch diffuse Hyperperfusion des Schilddrüsenparenchyms

  • Szintigrafie der Schilddrüse (Durchführung nur bei nicht eindeutigen Befunden zum Ausschluss einer Autonomie): diffuse vermehrte Nuklidaufnahme

  • Untersuchung auf Protrusio bulbi mittels Exophthalmometer nach Hertel (positiv), Untersuchung der Motilität der Augenmuskeln (eingeschränkte Motilität) und CT oder MRT der Orbita (Schwellung der Augenmuskeln, vermehrte Fetteinlagerung in der Orbita)

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es? Unter welchen Umständen kommen die einzelnen Verfahren bevorzugt zum Einsatz?

Meine Antwort:

Lösung:
  • thyreostatische Therapie (z. B. mit Carbimazol, Thiamazol): Initialbehandlung des Morbus Basedow über 1 Jahr

  • Radiojodtherapie: bei Rezidivhyperthyreose nach einjähriger thyreostatischer Therapie oder früher bei Kontraindikationen oder Nebenwirkungen der Thyreostatikatherapie

  • subtotale Schilddrüsenresektion: alternativ zur Radiojodtherapie bei Rezidivhyperthyreose, falls Radiojodtherapie vom Patienten nicht gewünscht oder nicht möglich; Ultima Ratio bei thyreotoxischer Krise

Auflösung

Bei der Patientin besteht eine Hyperthyreose bei Morbus Basedow. Anamnese und körperliche Untersuchung waren, unterstützt von Labor und apparativer Diagnostik, wegweisend für die Diagnosesicherung. Vertiefende Informationen zur Hyperthyreose und dem Morbus Basedow findest du in unseren Lernmodulen.

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN:
  • Thyreostatika: Substanzgruppen und Nebenwirkungen

  • Differenzialdiagnosen der Protrusio bulbi

  • Differenzialdiagnosen der Hyperthyreose

Dieser Fall stammt aus: Hellmich B, Fallbuch Innere Medizin, Thieme.

Hyperthyreose

Die Hyperthyreose ist ein Überfunktionszustand der Schilddrüse mit vermehrter Hormonproduktion, der zu einem pathologisch gesteigerten Stoffwechsel im gesamten Organismus führt.

Morbus Basedow

Der Morbus Basedow ist eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse, bei der Antikörper gegen den TSH-Rezeptor (TR-AK) eine Hyperthyreose induzieren.

Alle Fragen im Überblick

  • Stellen Sie eine möglichst genaue Verdachtsdiagnose! Begründen Sie Ihre Entscheidung!

  • Welche diagnostischen Maßnahmen schlagen Sie vor, um die Verdachtsdiagnose zu sichern? Welche Befunde erwarten Sie?

  • Welche Therapiemöglichkeiten gibt es? Unter welchen Umständen kommen die einzelnen Verfahren bevorzugt zum Einsatz?

  • Auflösung

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