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        • 60-jährige Patientin mit akuter Vigilanzminderung F
          1. Fallgeschichte
          2. Was hätten Sie – als Anästhesist – in Anbetracht des Bewusstseinszustandes bei der Primärversorgung anders gemacht als der Notarzt?
          3. Welche Maßnahmen führen Sie jetzt unbedingt durch?
          4. Welchen Befund erkennen Sie in der Computertomografie?
          5. Wie therapieren Sie nun weiter?
          6. Wie schätzen Sie den weiteren klinischen Verlauf ein?
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60-jährige Patientin mit akuter Vigilanzminderung

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Fallgeschichte

Sie haben Dienst auf der Intensivstation. Der Notarzt liefert eine 60-jährige Patientin ein und übergibt sie Ihnen. Die Patientin wurde 1 Stunde zuvor von der Tochter in ihrer Wohnung mit reduziertem Bewusstsein aufgefunden. Beim Eintreffen des Notarztes habe sie auf Schmerzreize nur die Augen geöffnet, keine verbale Antwort gegeben und die Extremitäten nicht bewegt. Die Pupillen waren beidseits weit. Vorerkrankungen sind nicht bekannt. Der Notarzt hat die Patientin mit vorgehaltener Sauerstoffmaske (5 l/min) zu Ihnen transportiert und sie nicht intubiert und beatmet, „da sie ja nachweislich selbst atmet“. Die klinischen Befunde sind bei Ankunft unverändert: Blutdruck 190/110 mmHg, Puls 50/min, EKG Sinusrhythmus, pulsoxymetrische Sauerstoffsättigung 90 % mit Sauerstoffapplikation über Gesichtsmaske.

Was hätten Sie – als Anästhesist – in Anbetracht des Bewusstseinszustandes bei der Primärversorgung anders gemacht als der Notarzt?

Meine Antwort:

Lösung:

Bewusstseinszustand der Patientin: Glasgow Coma Scale (= GCS, s. Fall 12) 4 Punkte (A2, V1, M1): Augenöffnen auf Schmerzreize (2 Punkte), keine verbalen Äußerungen (1 Punkt), keine Motorik der Extremitäten (1 Punkt) → eine frühzeitige Intubation wäre indiziert gewesen (Empfehlung: bei GCS < 9 Punkte):

  • Sicherstellung einer adäquaten Oxygenierung

  • Monitoring CO2-Haushalt, Kapnografie

  • Vermeidung einer Aspiration aufgrund evtl. nicht ausreichender Schutzreflexe

Sie nehmen die Patientin nun auf Ihrer Intensivstation auf.

Welche Maßnahmen führen Sie jetzt unbedingt durch?

Meine Antwort:

Lösung:
  • 30° Oberkörperhochlagerung in neutraler Kopfposition

  • umgehende Intubation (s. Antwort zu Frage 69.1)

  • kontinuierliches Monitoring (Blutdruck-, Pulsmessung, EKG, Pulsoxymetrie)

Intrazerebrale Blutung (ICB)

Unter intrazerebralen Blutungen werden intrakranielle Blutungen zusammengefasst, die ihren Ursprung in den das Hirnparenchym oder das Ependym versorgenden Gefäßen haben (im Gegensatz zu z.B. Subarachnoidalblutungen, deren Blutungsquelle im Subarachnoidalraum liegt).

Bewusstseinsstörung

Bewusstseinsstörungen sind Veränderungen des Bewusstseins unterschiedlichen Ausmaßes, wobei zwischen qualitativen und quantitativen Bewusstseinsstörungen unterschieden wird. Ein bewusstseinsklarer Mensch ist vollständig wach (Vigilanz) und kann auf seine Umgebung adäquat reagieren (reflektierendes Bewusstsein).

Glasgow Coma Scale (GCS)

Die Glasgow Coma Scale dient der Klassifikation von Bewusstseinseinschränkungen, sie wurde insbesondere für Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma entwickelt. Beurteilt werden die 3 Bereiche „Vermögen die Augen zu öffnen“, „beste verbale Reaktion“ und „beste motorische Reaktion“. Der minimale Scoring-Wert beträgt 3 Punkte (schwere Bewusstseinseinschränkung), der maximale Wert 15 Punkte (keine Bewusstseinseinschränkung).

Subarachnoidalblutung

Bei einer Subarachnoidalblutung (SAB) handelt es sich um eine Blutung in den Subarachnoidalraum zwischen Arachnoidea und Pia mater, am häufigsten ausgehend von einem Aneurysma der dort verlaufenden Hirnbasisarterien. Leitsymptom sind plötzlich auftretende, starke Kopfschmerzen („Vernichtungskopfschmerz”).

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  • Was hätten Sie – als Anästhesist – in Anbetracht des Bewusstseinszustandes bei der Primärversorgung anders gemacht als der Notarzt?

  • Welche Maßnahmen führen Sie jetzt unbedingt durch?

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