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    • 14-Jähriger mit intraoperativem Anstieg von Herzfrequenz und paCO2 F
      1. Fallgeschichte
      2. Welche Verdachtsdiagnose müssen Sie stellen? Nennen Sie die wichtigen Symptome bei diesem Patienten!
      3. Welche Maßnahmen müssen Sie vordringlich einleiten?
      4. Welches Medikament sollten Sie so schnell wie möglich applizieren?
      5. Kann die Operation problemlos durchgeführt werden?
      6. Welche Maßnahmen sollten Sie einleiten, wenn der Patient die akute Erkrankung überstanden hat?
      7. Auflösung
    • 53-Jähriger nach Hüft-TEP-Implantation mit retrosternalem Engegefühl F
    • Perioperative Beatmungsschwierigkeiten nach Gabe einer kolloidalen Lösung F
    • Krampfanfall bei einem Patienten mit Spinalanästhesie F
    • Schwierigkeiten bei der Narkoseausleitung bei einem 52-Jährigen F
    • Narkose bei einem 76-jährigen Patienten zur Implantation eines AICD F
    • 46-jährige Patientin nach Cholezystektomie im Aufwachraum F
    • Akute Atemnot postoperativ bei einem 59-jährigen Patienten mit COPD F
    • 46-Jährige mit postoperativer Hyperglykämie trotz Insulintherapie F
  • Regionalanästhesie

14-Jähriger mit intraoperativem Anstieg von Herzfrequenz und paCO2

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Fallgeschichte

Von den Kollegen der Allgemeinchirurgie wird Ihnen im Dienst am frühen Abend ein 14-jähriger Patient vorgestellt, bei dem unter der Verdachtsdiagnose einer akuten Appendizitis (Schmerzen im rechten Unterbauch, rezidivierendes Erbrechen, Leukozytose) möglichst bald eine Appendektomie erfolgen soll. Der Patient (1,62 m, 54 kg) ist seit dem Vormittag nüchtern. Mit ihm und den Eltern besprechen Sie in der chirurgischen Ambulanz das geplante Vorgehen. Die Frage nach Voroperationen, Vorerkrankungen, Dauermedikation oder Allergien wird verneint. Der Patient wird in den OP gebracht und für die Operation vorbereitet. Wegen des rezidivierenden Erbrechens entschließen Sie sich zu einer „Ileuseinleitung“ mit Fentanyl (0,2 mg), Propofol (140 mg) und Succinylcholin (80 mg) sowie Sevofluran als Inhalationsanästhetikum für den Narkoseerhalt. Der Ausgangsblutdruck beträgt 110/60 mmHg, die Pulsfrequenz 100/min, die Sauerstoffsättigung 98 %. Nach der Narkoseeinleitung lässt sich der Mund zunächst schwer öffnen, die Intubation gelingt dann aber problemlos (Lunge seitengleich belüftet, endtidales paCO2 42 mmHg). Wegen eines Anstiegs der Herzfrequenz (150/min, vereinzelte ventrikuläre Extrasystolen) gehen Sie von einer unzureichenden Narkosetiefe aus und verabreichen zusätzlich 0,1 mg Fentanyl ohne Effekt. Gleichzeitig bemerken Sie einen Abfall der Sauerstoffsättigung auf 92 % trotz Beatmung mit einem Gemisch von 40 % Sauerstoff und 60 % Luft. Der endtidale CO2-Partialdruck beträgt 58 mmHg bei einem Atemzugvolumen von 550 ml mit einer Beatmungsfrequenz von 14/min. Die Operation soll begonnen werden.

Welche Verdachtsdiagnose müssen Sie stellen? Nennen Sie die wichtigen Symptome bei diesem Patienten!

Meine Antwort:

Lösung:
  • maligne Hyperthermie (MH)

  • hinweisende Symptome: Masseterspasmus nach der Gabe von Succinylcholin, rascher Anstieg des CO2-Partialdrucks, Tachykardie, ventrikuläre Extrasystolen, Abfall der Sauerstoffsättigung

Welche Maßnahmen müssen Sie vordringlich einleiten?

Meine Antwort:

Lösung:
  • Um Hilfe rufen (z.B. Facharzt/Oberarzt)

  • Beendigung der Zufuhr von Triggersubstanzen: Sevofluran abstellen, Narkosegasverdampfer vom Gerät entfernen; auf Trigger-freie Narkoseformen (TIVA) umstellen

  • Beatmung mit reinem Sauerstoff (Frischgasfluss > 10 l/min)

  • Hyperventilation (Ziel: normale endtidale paCO2-Werte)

  • Narkosevertiefung mit Fentanyl und Propofol (TIVA) zur Reduktion des Sauerstoffverbrauchs, Relaxierung mit nicht-depolarisierendem Muskelrelaxans

  • Blutgasanalyse: Hypoxie? Hyperkapnie?

  • (Kalium, Laktat, Myoglobin, ASAT [GOT], ALAT [GPT], CK): Verlaufsbeurteilung, Rhabdomyolyse?

Maligne Hyperthermie

Die maligne Hyperthermie ist eine genetisch bedingte, meist mit Narkosen assoziierte und pharmakologisch getriggerte Störung der myoplasmatischen Kalziumhomöostase, die zu einer hyperkatabolen Stoffwechselentgleisung mit einem Anstieg der Körperkerntemperatur führt und eine hohe Letalität aufweist (unbehandelt ca. 70–80%).

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  • Welche Verdachtsdiagnose müssen Sie stellen? Nennen Sie die wichtigen Symptome bei diesem Patienten!

  • Welche Maßnahmen müssen Sie vordringlich einleiten?

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