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    • 69-jährige Patientin mit Fieber F
      1. Fallgeschichte
      2. Wie bezeichnet man die medizinische Situation der Patientin?
      3. Welche weitere Diagnostik veranlassen Sie noch in der Notaufnahme? Begründen Sie ihr Vorgehen!
      4. Wann beginnen Sie eine antibiotische Therapie?
      5. Welche Faktoren sprechen gemäß dem Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) Score für eine erhöhte Gefährdung der Patientin im Rahmen des neutropenischen Fiebers?
      6. Welche Erreger sollte die antibiotische Therapie deshalb umfassen? Welche Antibiotika wären in dieser Situation geeignet?
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69-jährige Patientin mit Fieber

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Fallgeschichte

An einem Samstagabend wird eine 69-jährige Patientin von ihrem Ehemann in die Notaufnahme gebracht. Die Patientin habe seit dem Vortrag hohes Fieber (axillär gemessen bis 39,2° C). Sie fühle sich sehr schwach, sei appetitlos und könne kaum noch ohne Hilfe aufstehen. Zudem sei die Luft etwas knapp – Husten habe Sie schon länger. Brennen beim Wasserlassen, abdominelle Schmerzen oder Diarrhö werden auf Nachfrage verneint. An Vorerkrankungen sind eine COPD, ein Mammakarzinom und eine koronare Herzkrankheit bekannt. Das Mammakarzinom werde jetzt mit einer Chemotherapie behandelt, vor 5 Tagen habe Sie in der Universitätsklinik den zweiten Therapiezyklus erhalten. Sie habe sich bereits seit diesem Tag nicht mehr wohl gefühlt, den ersten Chemotherapiezyklus habe sie besser vertragen. Die aktuelle Medikation besteht aus ASS 100 mg 1–0–0, Metoprolol 47,5 mg 1–0–1, Simvastatin 40 mg 1–0–0 sowie Formoterol zur Inhalation. Andere neue Medikamente habe sie nicht erhalten. In ihrem persönlichen Umfeld habe sonst niemand ähnliche Symptome. Auslandsreisen habe sie seit 4 Jahren nicht mehr gemacht.

Bei der körperlichen Untersuchung finden sich folgende Auffälligkeiten: Blutdruck 90/51 mm Hg, Herzfrequenz 102 pro Minute (rhythmisch), Atemfrequenz 18 pro Minute, Körpertemperatur 39,3° C (oral gemessen), Sauerstoffsättigung (Raumluft) 92 %, trockene Zunge, stehende Hautfalten. Bei der Auskultation der Lungen ist das Exspirium etwas verlängert, Rasselgeräusche sind nicht auskultierbar. Die initiale Labordiagnostik ergibt u. a. folgende Befunde:

  • Serumkreatinin 1,5 mg/dl

  • CRP 187 mg/l

  • GPT 51 U/l

  • γ-GT 61 U/l

  • Hb 10,1 g/dl

  • Leukozyten 1100/μl

  • Neutrophile 120/μl

  • Thrombozyten 80000/μl.

Im Urin Leukozyten positiv, Nitrit negativ, Erythrozyten negativ, Glukose negativ. Eine Röntgenaufnahme des Thorax zeigt keine Auffälligkeiten.

Wie bezeichnet man die medizinische Situation der Patientin?

Meine Antwort:

Lösung:

Es liegt ein Fieber unbekannter Genese (FUO = fever of unknown origin) bei einer neutropenischen Patientin vor, da ein Fieber von > 38,3° C oral gemessen objektiviert werden kann und die Zahl der neutrophilen Granulozyten unter 500/μl liegt.

Welche weitere Diagnostik veranlassen Sie noch in der Notaufnahme? Begründen Sie ihr Vorgehen!

Meine Antwort:

Lösung:
  • Entnahme von 2 bis 3 getrennten Blutkultur-Paaren (aerob und anaerob) vor Beginn einer Antibiotikatherapie.

  • CT des Thorax, weil die Patientin respiratorische Symptome hat, mit der COPD eine pulmonale Komorbidität besteht, die das Risiko pulmonaler Infektionen erhöht und opportunistische pulmonale Infektionen im Rahmen der Neutropenie der konventionellen Röntgendiagnostik entgehen können.

  • Sonografie des Abdomens aufgrund der etwas erhöhten GPT und γ-GT.

  • , weil eine respiratorische Insuffizienz besteht (Tachypnoe, Hypoxämie) und bei bekannter COPD eine unkritische Sauerstoffgabe eine CO-Retention fördern kann.

Diarrhö

Diarrhö ist definiert durch Stuhlgänge, die zu häufig (> 3 ×/d), in zu großer Menge (> 250 g/d) und mit zu großem Flüssigkeitsanteil (> 75 % Wasser) auftreten.

Mammakarzinom

Das Mammakarzinom ist eine von den Brustdrüsen oder den Milchgängen ausgehende maligne Neoplasie der Brust.

Dehydratation

Unter Dehydratation versteht man verminderte Flüssigkeit im Extrazellulärraum.

Fieber unklarer Genese (FUO)

Als Fieber unklarer Genese („Fever of Unknown Origin“, FUO) wird eine wiederholt rektal gemessene Körpertemperatur > 38,0°C bezeichnet, die mindestens 3 Wochen andauert und bei der auch nach einer Woche stationärer Untersuchung noch keine Diagnose gestellt werden konnte.

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Alle Fragen im Überblick

  • Wie bezeichnet man die medizinische Situation der Patientin?

  • Welche weitere Diagnostik veranlassen Sie noch in der Notaufnahme? Begründen Sie ihr Vorgehen!

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